Многоплодная беременность, узи при многоплодной беременности. Сборник кроссвордов на тему "акушерство и гинекология" Кроссворд на тему многоплодной беременности

Многоплодная беременность Вероятность двойни возрастает: Двойни в анамнезе (принадлежность к двойне) Возраст матери от 35 до 39 лет Число родов Принадлежность к черной расе Использование вспомогательных репродуктивных технологий Зачатие после приема КОК Высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов

Многоплодная беременность Классификация По зиготности: Дизиготные(двуяйцовые, неидентичные) Монозиготные(однояйцевые, идентичные) По хориальности (плацентации): Бихориальная - биамниотическая Монохориальная - биамниотическая Монохориальная- моноамниотическая

Многоплодная беременность Многоплодная беременность Оплодотворение двух или больше ооцитов Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле Сверхоплодотворение – оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин Оплодотворениеяйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности

Многоплодная беременность Раннее деление оплодотворенной яйцеклетки (в зависимости от времени от оплодотворения до раздвоения зиготы один из 4 вариантов двойни): 0-72 часа- бихориальная - биамниотическая монозиготная двойня 25% 4-8 день- монохориальная - биамниотическая монозиготная двойня 70% 9-13 день- монохориальная – моноамниотическая монозиготная двойня 5% После 13 дня – сросшиеся (сиамские) близнецы

Многоплодная беременность Диагностика Клинические и анамнестические признаки: Избыточная прибавка массы тела Высота стояния дна матки на 4 и более см. больше, чем характерно для данного срока, увеличение окружности живота. Пальпация частей плода, размеры головки плода, не соответствующие размерам матки. Аускультация в двух и более местах сердцебиения плода

Многоплодная беременность УЗИ - золотой стандарт в диагностике многоплодной беременности Точность - 99,3% Возможна с 6 – 7 недель гестации При использовании влагалищного датчика с 4-5 недели гестации Позволяет определить число плодов, амнионов, хо реальность (особенно в первые 14 нед.) Дифференциальная диагностика бихориальных от монохориальных близнецов проще в первом триместре и может быть выполнена при трансвагинальном УЗИ в 5 недель

Многоплодная беременность Осложнения у матери: Анемия (в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности) Спонтанные аборты (2 раза чаще, чем при одноплодной беременности) у 50% - плоды подвергались резорбции -анэмбриония -гибель эмбриона «vanishing twin» -феномен «исчезнувший близнец» не позже 14 недели

Многоплодная беременность Осложнения у матери во время беременности: Ранние токсикозы (тошнота и рвота протекают тяжелее) Индуцированная беременностью гипертензия (в 3 раза чаще, чем при одноплодной) Гестозы (у 20-40% беременных с многоплодием) Угроза преждевременных родов, преждевременные роды (36,6%-50%)

Многоплодная беременность Осложнения у матери во время беременности: Преждевременное отхождение околоплодных вод (25% случаев) что вдвое превышает частоту при одноплодной беременности Многоводие наблюдается в 5-8% при беременности двойней, особенно при монохориальной двойне. Острое многоводие до 28 недель беременности возникает у 1,7% двоен. Нарушение толерантности к глюкозе Холестаз беременных

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Высокая перинатальная смертность составляет 15% увеличивается прямо пропорционально количеству плодов – увеличивается прямо пропорционально количеству плодов – на 1000 родов у двоен на 1000 родов у троен на 1000 родов у троен

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Недоношенность - малая масса тела при рождении (55% масса менее 2500) -синдром дыхательных расстройств -внутричерепные кровоизлияния -сепсис -некротический энтероколит Средняя продолжительность беременности: Двойни-35 недель Тройни-33 недели Четверни-29 недель

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Врожденные пороки развития Наблюдаются в 2-3 раза чаще чем при беременности одним плодом Наблюдаются в 2-3 раза чаще чем при беременности одним плодом У монохориальных аномалии вдвое чаще, чем у бихориальных Частота колеблется в пределах от 2 до 10% Частота колеблется в пределах от 2 до 10% Наиболее часто встречаются: расщелина губы незаращение твердого неба незаращение твердого неба дефекты ЦНС дефекты ЦНС пороки сердца

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Соединенные близнецы Частота – 1: 900 беременностей двойней Классификация основана на участке тела, которыми они соединены между собой: торакопаги- сросшиеся в области грудной клетки (40%) омфалопаги – сросшиеся в области передней брюшной стенки (35%) пигопаги- сросшиеся в области крестца (18%) ишиопаги – сросшиеся в области промежности (6%) краниопаги – сросшиеся в области головы (2%)

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Патология пуповины и плаценты: -предлежание плаценты -отслойка плаценты (чаще во II периоде родов) -оболочечное прикрепление пуповины (7% при двойне) -предлежание пуповины (8,7 % у двоен), -выпадение пуповины в родах

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Фето-фетальный трансфузионный синдром (Трансфузионный синдром близнецов) осложнение монохориальной многоплодной беременности частотой до 15% частотой до 15% Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому Один плод становится донором, а другой реципиентом

Фето-фетальный трансфузионный синдром Донор Хроническая потеря крови Анемия ГиповолемияГипоксия Ограниченный рост Снижение почечного кровотока Маловодие Олигурия Компрессия амниона Реципиент Хроническое увеличение ОЦК Гиперволемия ПолицитемияГипертензия Неиммунная водянка Кардиомегалия ПолиурияМноговодие

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Неправильное предлежание плода во время родов (50%- в 10 раз чаще,чем при одноплодной беременности): -Головное-головное 50% -Головное-тазовое 30% -Тазовое-головное 10% -Поперечное для одного или двух плодов 10%

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Коллизия - Сцепление близнецов во время родов Частота 1: 1000 близнецов и 1: родов Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84% Диагноз ставится в период изгнания плодов Диагноз ставится в период изгнания плодов Наблюдается при тазовом-головном предлежании

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов –следствие плацентарной недостаточности 5 типов пренатального развития плодов из двойни (М.А. Фукс): 5 типов пренатального развития плодов из двойни (М.А. Фукс): физиологическое развитие обоих плодов-17,4% равномерная гипотрофия обоих плодов – 30,9% равномерная гипотрофия обоих плодов – 30,9% неравномерное развитие близнецов -35,3% врожденная патология развития плодов-11,5% антенатальная гибель одного плода - 4,1%

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Внутриутробная задержка роста плода частота 70% в сравнении с 5-10% при одноплодной беременности. Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 4-23%. Неврологические расстройства: детский паралич микроцефалия микроцефалия энцефаломаляция энцефаломаляция У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%. У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%.

Многоплодная беременность Ведение беременности: Ранняя диагностика многоплодия Динамическое наблюдение 1 раз в две недели в первой половине беременности, раз в неделю во второй половине беременности Полноценное питание Положение «Bed rest» Профилактика железодефицитной анемии

Многоплодная беременность Ведение беременности: УЗИ контроль за развитием плодов - Скрининговое (стандартное) УЗИ в нед. для исключения аномалий развития (учитывая увеличенный фоновый риск врожденных аномалий) - Динамическое УЗИ начиная с 24 нед. каждые 3-4 нед. до родоразрешения (для оценки роста плодов и своевременной диагностики ФФТС)

Ведение беременности: оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке нед. и продолжаться еженедельно до родоразрешения Если есть доказательство ухудшения роста плодов необходима еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия кровотока в пуповине с момента диагностики этого осложнения беременности Многоплодная беременность

Ведение беременности: При диагностированном синдроме ФФТС: -Консервативное лечение (наблюдение, досрочное родоразрешение по- необходимости) -Амниоредукция (серия терапевтических амниоцентезов 1-12, удаление 1-7 литров) -Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов -Септостомия (пункция амниотической перегородки) -Септостомия (пункция амниотической перегородки) -Селективная эфтаназия плода (донора) эмболизация, коагуляция, перевязка

Многоплодная беременность Ведение родов: В начале первого периода необходимо УЗИ для уточнения положения и предлежания плодов (положение может меняться в сравнении с тем, что было за несколько дней до начала родов) Мониторинг обоих плодов путём записи КТГ необходим на протяжении первого периода родов

Многоплодная беременность Показания к кесареву сечению: Моноамниальные плоды независимо от положения плодов Соединенные близнецы Поперечное положение первого плода Тазовое предлежание первого плода при чрезмерном запрокидывании головки Поперечное положение второго плода, которое остается неизменным после рождения первого плода и попытки наружного поворота второго Больше чем два плода

Многоплодная беременность Ведение вагинальных родов: При поперечном положении второго плода необходимо провести УЗИ для контроля за возможным изменением его положения. Наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода за тазовый конец нежелателен ввиду тяжелых травматических осложнений для плода После рождения второго плода и плаценты необходимо повести профилактику кровотечения

Тесты по теме:

«Послеродовой период»

Инструкция: выберите один правильный ответ

1. Послеродовой период продолжается:

А) 4 недели

Б)6-8 недель

В) 10 недель

Г)15 недель

2. Молочные железы продуцируют молозиво в течении:

А) Каждый час

Б)Каждые 2 ч

В) Каждые 3-4 ч

Г)Только утром и вечером

4. Матка после родов весит:

5. Для лечения лактостаза применяют:

А) Спазмолитические препараты

Б)Обезболивающие препараты

В) Наркотические препараты

Г)Адренергические препараты

Инструкция: дополните фразу

1. Послеродовой период делится на и

2. М/с при лактостазе должна

3. Выписка при нормальном течении послеродового периода осуществляется на сутки

4. Туалет наружных половых органов при постельном режиме проводится

5. Дно матки на 10 день после родов находится

Ответы:

Глоссарий по теме «Женские половые органы» (стр. 2):

1. участок брюшной стенки, богатый подкожным жиром. Расположен между паховыми складками

2. 2 продольныескладки кожи, покрытые волосами. Прикрывают все наружные половые органы, защищают их.

3. складки кожи, находятся под большими половыми губами.

4. орган полового влечения. Находится в верхнем соединении малых половых губ.

5. соединительнотканная пленка, закрывающая вход во влагалище

6. парные железы, находятся в полости малого таза, размерами приблизительно 2х2х3см. Вырабатывают гормоны и женские репродуктивные клетки

7. пространство между анусом и задней спайкой

8. мышечный орган в форме груши. Это вместилище для будущего ребенка.

9. узкие трубки с выраженным мышечным слоем, постоянно сокращаются.

10. цельнотканевый канал длиной от 7-8 до 9-10 см. Он прикрепляется к месту перехода шейки матки в ее тело.

На кроссворд по теме «Женские половые органы» (стр. 3):

1. Ампулярная

2. Промежность

3. Функциональный

5. Интерстициальная

7. Фаллопиева

9. Яичники

10. Клитор

На тесты по теме «Женские половые органы» (стр. 4):

Дополните фразу:

1. Промежность

3. Щелочную

4. Базального и функционального слоев

5. Увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость

Глоссарий по теме «Менструальный цикл» (стр. 5):

1. периодический сброс крови, тканевой жидкости и слизи из эндометрия.

2. первая менструация

3. эндокриннаяжелеза в головном мозге, которая вырабатывает гормоны

4. гормон,стимулирующий фолликулы в яичниках созревать и вырабатывать эстроген

5. мешочек секреторной жидкости, окружающий незрелую яйцеклетку в яичнике

6. гормон, ответственный за развитие и поддержание женских половых органов и вторичныхполовых функций

7. восстановление функционального слоя

8. выход созревшей яйцеклетки из яичника в фаллопиевы трубы

9. гормон, под влиянием которого образуется желтое тело и выделяет прогестерон

10. маленькие временные эндокринные железы, образующиеся в яичниках на месте лопнувшего фолликула

11. гормон желтого тела, под влиянием которого во время беременности образуется плацента

12. слизистая оболочка матки

13. гормон, под влиянием которого разрывается фолликул и происходит овуляция

На кроссворд по теме «Менструальный цикл» (стр. 6):

1. Десквамация

2. Овуляция

3. Яичниковый

4. Эстроген

5. Эндометрий

6. Фолликул

7. Пролактин

8. Менархе

9. Гипофиз

10. Прогестерон

На тесты по теме «Менструальный цикл» (стр. 7):

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Не произошло оплодотворение

2. Более темная и не свертывается

3. Отходит

4. Развитие и разрыв фолликула; развитие желтого тела

Глоссарий по теме «Беременность» (стр. 8):

1. процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы

2. отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки

3. наружная оболочка зиготы (питает, выделяет ферменты)

4. оплодотворенная яйцеклетка

5. собственная оболочка зародыша (развивается из трфобласта)

6. водная оболочка зародыша, собственная, содержит околоплодные воды

7. материнская, видоизмененный под действием прогестерона функциональный слой матки

8. полное погружение зиготы в функциональный слой матки

9. врастание сосудов зародыша в сосуды матери

10. образование плаценты

11. «детское место», орган, осуществляющий связь между организмом матери и плодом

12. закладка органов и систем

13. отношение конечностей и головки плода к его туловищу

14. отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу

15. вещества, лизирующие («съедающие») живые ткани

На кроссворд по теме «Беременность» (стр. 9):

1. Васкуляризация

2. Трофобласт

4. Имплантация

5. Плацента

8. Ферменты

9. Оплодотворение

10. Децидуальная

На тесты по теме «Беременность» (стр. 10):

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Сбора анамнеза

2. Гинекологическом кресле

3. Кушетке

4. Вынашивании, экстрагенитальные

5. Зародыш, плод

Глоссарий по теме «Физиологические роды» (стр. 11):

1. ритмические сокращения мышц матки

2. с периферии, с нижнего края, кровь свободно выделяется

3. плацента с оболочками и пуповиной

4. нижний сегмент матки, цервикальный канал и влагалище

5. с центральной части с образованием сгустков крови

6. сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной мускулатуры. Возникают рефлекторно при раздражении нервных окончаний

На кроссворд по теме «Физиологические роды» (стр. 12):

1. Своевременные

2. Предвестники

3. Раскрытия

4. Схватки

5. Краевое

6. Окситоцин

8. Центральное

9. Изгнания

10. Потуги

На тесты по теме «Физиологические роды» (стр. 13):

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Схватки и потуги

2. Родовой канал

3. Изгнания

4. Своевременным; ранним

5. Плаценты, околоплодных оболочек

Глоссарий по теме «послеродовой период» (стр.14):

1. секрет из обрывков децидуальной оболочки, тромбов, обрывков сосудов, слизи, форменных элементов крови в стадии распада

2. первичное молоко, состоит из белка, жира, сгущенного эпителия желез, иммуноглобулинов, лимфоцитов

3. отсутствие менструаций

4. обратное развитие органов

5. место бывшего прикрепления плаценты

6. внутренняя поверхность матки после отделения плаценты от её стенок

7. выделение молока

8. воспаление молочных желез

9. застой молока в протоках молочных желез

10. воспаление слизистой матки

11. патологическое самопроизвольное истечение молока из молочных желез вне связи с процессом кормления ребёнка

На кроссворд по теме «Послеродовой период» (стр. 15):

1. Лакторея

2. Пролактин

3. Раневая

6. Инволюция

7. Молозиво

8. Родильница

9. Лактостаз

10. Плацентарная

На тесты по теме «Послеродовой период» (стр. 16)

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Ранний и поздний

2. Сделать массаж и «расцедить» грудь

3. 5-6 сутки

4. 3 раза в день

5. У верхнего края лонного сочленения

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней — один раз на 872 (6400) двоен, четверней — один раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).

Причины многоплодной беременности.

Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными — биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы — или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации — две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером — большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой — левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй — в тазовом (43,0%). Оба плода — в тазовом предлежании (6,0%). Один плод — в продольном, другой — в поперечном положении (5,5%), или оба плода — в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).

В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

Лектор:
зав. кафедрой акушерства и гинекологии
профессор Круть Юрий Яковлевич

Многоплодной называют беременность,
при которой в организме женщины
развивается два плода или более.
Рождение двух и более детей называют
многоплодными родами.
Многоплодной беременностью
называется беременность, при которой в
полости матки развиваются более одного
эмбриона.

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о двойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, назы

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о
двойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети,
родившиеся от многоплодной беременности,
называются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,7-1,5 %
случаев.
Частота самопроизвольного наступления
беременности с большим количеством плодов
крайне мала.
Для расчета частоты самопроизвольного
наступления многоплодной беременности можно
воспользоваться правилом Хейлина: двойни
встречаются с частотой 1:80 родов, тройни - 1:802
(6400) родов, четверни - 1:803 (512000) родов,
пятерни - 1:804 родов.

Однако в последние десятилетия это правило
перестало работать, так как существенно
увеличилась частота наступления многоплодной
беременности, что связано с активным применением
методов вспомогательных репродуктивных
технологий - гиперстимуляция овуляции или ЭКО у
женщин с бесплодием.
В связи с высокой частотой невынашивания и
другими осложнениями многоплодной беременности
в большинстве стран Западной Европы в настоящее
время введен закон, согласно которому запрещено
вводить в полость матки более двух, а в некоторых
странах и более одного эмбриона. Однако нередки
случаи, когда эмбрион делится уже после подсадки в
полость матки, что приводит к возникновению тройни
или четверни.

К основным факторам, способствующим
многоплодной беременности, относят:
возраст матери старше 30-35 лет,
наследственный фактор (по материнской линии),
высокий паритет (многорожавшие),
аномалии развития матки (удвоение),
наступление беременности сразу после прекращения
использования оральных контрацептивов,
на фоне использования средств для стимуляции
овуляции, при ЭКО.
Профилактика многоплодия возможна лишь при
использовании вспомогательных репродуктивных
технологий и заключается в ограничении числа
переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности
говорят о двойне, тройне, четверне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и
однояйцевую (монозиготную).
Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками»
(в зарубежной литературе - «not identical»), а детей от однояйцевой
двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»).
Дети двуяйцевой или дизиготной двойни могут быть как одного, так и
разных полов, тогда как однояйцевая или монозиготная двойня -
только однополыми.
Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток,
созревание которых, как правило, происходит в течение одного
овуляторного цикла как в одном, так и возможно в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи суперфетации
(superfetation), или беременность во время
беременности - интервал между оплодотворениями
двух яйцеклеток составляет более одного
менструального цикла, т.е. происходит
оплодотворение двух яйцеклеток разных
овуляционных периодов,
суперфекундация (superfecundation) оплодотворение двух или более
яйцеклеток одного овуляционного периода
сперматозоидами различных мужских особей.

Гаметы (от греч. γᾰμετή - жена, γᾰμέτης - муж) -
репродуктивные (половые) клетки, имеющие
гаплоидный (одинарный) набор хромосом и
участвующие в гаметном, в частности, половом
размножении.
При слиянии двух гамет образуется зигота,
развивающаяся в особь (или группу особей) с
наследственными признаками обоих родительских
организмов, продуцировавших гаметы.
Зиго́та (от др.-греч. ζυγωτός - спаренный,
удвоенный) - диплоидная (содержащая полный
двойной набор хромосом) клетка, образующаяся в
результате оплодотворения (слияния яйцеклетки и
сперматозоида).

Основные этапы эмбриогенеза человека

Дробле́ние - ряд последовательных митотических делений
оплодотворенного или инициированного к развитию яйца.
Дробление представляет собой первый период
эмбрионального развития, который присутствует
в онтогенезе всех многоклеточных животных.
Яйцо разделяется на все более мелкие клетки -
бластомеры.
Мо́рула (лат. morula - шелковица) - это стадия раннего
эмбрионального развития зародыша, которая начинается с
завершением дробления зиготы. Клетки морулы делятся
гомобластически. После нескольких делений клетки
зародыша формируют шаровидную структуру,
напоминающий ягоду шелковицы.

Основные этапы эмбриогенеза человека

В дальнейшем внутри зародыша появляется полость -
бластоцель. Этот этап развития называется бластула.
Образуется бластула в первые 3 дня после оплодотворения.
1 - морула,
2 - бластула.
На 4-8-й день после оплодотворения на стадии бластоцисты,
происходит формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, а также закладка хориона из наружного слоя
трофобласта.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Га́струла (лат. gastrula) - стадия зародышевого
развития многоклеточных животных, следующая за
бластулой. Отличительной особенностью гаструлы
является образование так называемых
зародышевых листков - пластов (слоёв) клеток.
У многоклеточных животных на стадии гаструлы
формируется три зародышевых листка: наружный
-эктодерма, внутренний - энтодерма и средний
- мезодерма. Процесс развития гаструлы
называют гаструляция.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Один из механизмов гаструляции - инвагинация
(впячивание части стенки бластулы внутрь
зародыша)
1 - бластула,
2 - гаструла.
На 9-10-й день после оплодотворения, завершается
закладка амниона и формируется эмбрион с
амниотическим мешком.

Основные этапы эмбриогенеза человека

На 13-15-й день после зачатия происходит
формирование эмбрионального диска – нейруляция –
стадия нейрулы, которая следует за гаструлой.
На данной стадии зародышевого развития происходит
образование нервной пластинки и её замыкание в
нервную трубку.
Ранняя нейрула образуется в результате гаструляции и
представляет собой трёхслойный зародыш, из слоёв
которого начинают образовываться внутренние органы.
Эктодерма образует нервную пластинку и покровный
эпителий.
Мезодерма образует зачаток хорды.
Энтодерма подрастает к спинной стороне зародыша и
окружая гастроцель образует кишечник.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Органогенез - последний эмбриональный
этап индивидуального развития начинается через 2-3
недели после оплодотворения.
В процессе гистогенеза образуются ткани организма.
Из эктодермы образуются нервная ткань
и эпидермис кожи с кожными железами, из которых
впоследствии развивается нервная система, органы
чувств и эпидермис.
Из энтодермы образуются хорда и эпителиальная
ткань, из которой впоследствии образуются слизистые,
легкие, капилляры и железы (кроме половых и кожных).
Из мезодермы образуются мышечная и соединительная
ткань. Из мышечной ткани образуются опорнодвигательная система, кровь, сердце, почки и половые
железы.

периоды внутриутробного развития человека (1)
А - 2 - 3 недели;
1.
2.
3.
4.
Б - 4 недели
полость амниона
тело эмбриона (эмбриобласт)
желточный мешок
трофобласт.

Положение эмбриона и зародышевых оболочек в разные
периоды внутриутробного развития человека (2)
В - 6 недель
Г - плод 4 - 5 месяцев:
1.
2.
3.
4.
5.
тело плода
амнион
желточный мешок
хорион
пупочный канатик.

Типы близнецов. Причины их возникновения.

Различают два основных типа близнецов:
двояйцевые (дизиготные, гетерологичные) и
однояйцевые (монозиготные, гомологичные,
идентичные).
Дизиготные близнецы возникают при
оплодотворении двух отдельных яйцеклеток.
Созревание двух и более яйцеклеток может
происходить как в одном яичнике, так и в двух.
Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и
разнополыми и находятся в той же генетической
зависимости, что и родные братья и сестры.

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Дизиготные двойни всегда характеризуются
дихориальным, диамниотическим типом
плацентации.
При этом всегда будут две автономные плаценты,
которые могут плотно прилегать, но их можно
разделить.
Каждая оплодотворенная яйцеклетка, которая
проникает в децидуальную оболочку, образует
собственные амниотическую и хориальную оболочки,
из которых в дальнейшем образуется своя отдельная
плацента.
Перегородка между двумя плодными мешками состоит
из четырех оболочек: двух амниотических и двух
хориальных.

амнион
Два хориона
амнион

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Одной из основных причин образования дизиготных
близнецов является мощная гормональная
стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может
вызывать созревание и овуляцию одновременно
нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках
или формирование в одном фолликуле двух
яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из
одного фолликула.
Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного
уровня ФСГ может развиваться и при проведении
стимуляции овуляции кломифенцитратом,
клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Отмечена определенная зависимость между рядом
факторов и частотой возникновения дизиготной двойни.
Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще
встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди
этих женщин преобладают повторнобеременные, с
относительно большой массой тела и ростом.
У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня
имеется больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее
всего предрасположенность к развитию дизиготных
близнецов может наследоваться по материнской линии по
рецессивному типу.
Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях
развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При
раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении,
происходит созревание одновременно двух или более
яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Монозиготные двойни формируются вследствие
разделения одного плодного яйца на различных
стадиях его развития и составляют 1/3 от всех двоен.
В отличие от дизиготных близнецов частота
распространенности монозиготных близнецов является
величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000
родов.
В отличие от дизиготного варианта распространенность
монозиготных близнецов не зависит от этнической
принадлежности, возраста матери, паритета
беременности и родов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить
в результате задержки имплантации и дефицита кислородной
насыщенности.
Причиной полиэмбрионии может быть механическое
разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления),
возникающее в результате охлаждения, нарушения
кислотности и ионного состава среды, воздействия
токсических и других факторов. Эта теория позволяет также
объяснить и более высокую частоту аномалий развития
среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Возникновение монозиготной двойни связывают также и с
оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра.
Каждое ядро соединяется с ядерным веществом
сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые
зачатки.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

В процессе развития плодного яйца вначале
закладывается хорион, затем амнион и, собственно,
зародыш.
Поэтому характер плацентации при образовании
монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного
яйца, на котором произошло его деление.
Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня
после оплодотворения, т. е. до формирования внутреннего
слоя клеток - эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и
преобразования наружного слоя клеток бластоциты в
трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и
два амниона.
В этом случае монозиготная двойня будет
диамниотической и дихориальной. Этот вариант
встречается в 20-30% от всех монозиготных близнецов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Если деление плодного яйца происходит между 4-8-м
днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда
закончено формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, произошла закладка хориона из наружного
слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются
два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке.
Два амниотических мешка будут окружены общей
хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет
монохориальной и диамниотической.
Большинство монозиготных близнецов (70-80%)
представлены именно этим типом.

амнион
отсутствует ткань хориона
амнион

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Если разделение происходит на 9-10-й день после
оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то
формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком.
Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и
монохориальной.
Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип,
встречающийся приблизительно в 1% от всех монозиготных
близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень
риска с точки зрения течения беременности.
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13-15-й
день после зачатия (после формирования эмбрионального
диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному
расщеплению - сращению близнецов (сиамские близнецы).
Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1
наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1:50
000-100 000 новорожденных.

Дизиготные
Монозиготные
Время деления яйцеклетки
˂3 дней
Дихориальная
Диамниотическая
>13 дней
Дихориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Моноамниотическая
30% двоен
66% двоен
1-2% двоен
Неразделенная
двойня
0,3% двоен

Дихориальная
ддд двойня
одинаковый пол плодов
Монозиготная
двойня
Монохориальная
двойня
одинаковый пол
плодов
Дихориальная двойня
одинаковый пол плодов
10%
35%
20%
35%
Дизиготная
двойня
Дихориальная двойня
разный пол плодов

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз
многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних
сроках или даже во время родов.
Предположить наличие многоплодной беременности возможно
у пациенток, у которых размеры матки превышают
гестационную норму как при влагалищном исследовании (на
ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании
(на поздних сроках).
Во второй половине беременности иногда удается
пропальпировать много мелких частей плода и две крупных
части (головки плодов).
Аускультативными признаками многоплодия служат
выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны
плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии
можно регистрировать одновременно при специальных
кардиомониторов для двойни.

Диагностика многоплодной беременности.

Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности
является ультразвуковое исследование - УЗИ.
Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние
сроки основывается на визуализации в 3-4 недели в полости матки
нескольких плодных яиц, а с 5-6-й недели беременности - двух и
более эмбрионов.
Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при
многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре)
определение хориальности (числа плацент).
Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение
беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и
смертность.
Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений
монохориальная беременность, которую наблюдают в 65% случаев
однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне в 3-4 раза
превышает таковую при дихориальной.

УЗИ диагностика хориальности.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой
межплодовой перегородки (более 2 мм) служат достоверным
критерием дихориальной двойни.
При выявлении единой «плацентарной массы» нужно
дифференцировать «единственную плаценту»
(монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная
двойня).
Наличие специфических ультразвуковых критериев:
Т- и λ-признаков, формирующихся у основания межплодовой
перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют
поставить диагноз моно- или бихориальной двойни.
Выявление λ-признака при УЗИ на любом сроке гестации
свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак
указывает на монохориальность.
Следует учитывать, что после 16 нед беременности λ-признак
становится менее доступным для исследования.

Дихориальная двойня
Монохориальная двойня

Признак
Монохориальная
двойня
Дихориальная
двойня
Определение λ- и
Т- признака
Т- признак
λ- признак
Подсчет плацент
1 плацента
1 или 2 плаценты
Опредение пола
плодов
Однополые
Однополые и
разнополые
Определение
˂ 2 мм (2 слоя, оба
толщины
амниотические)
межамниотической
мембраны
> 2 мм (4 слоя: 2
хориальных, 2
амниотических)

Дихориальная
Монохориальная

Ультразвуковое исследование

Необходимо также начиная с ранних сроков проводить
сравнительную ультразвуковую фетометрию для
прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности.
По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной
беременности выделяют физиологическое развитие обоих
плодов;
диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в
массе плодов 20% и более);
задержку роста обоих плодов (ЗРП).
Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности,
необходимо уделять внимание оценке структуры и степени
зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах.
Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для
исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для
исключения сросшихся близнецов.

Ультразвуковое исследование

Одним из важных моментов для выбора оптимальной
тактики родоразрешения при многоплодной беременности
является определение положения и предлежания плодов к
концу беременности.
Чаще всего оба плода находятся в продольном положении
(80%); головное-головное, тазовое-тазовое, головноетазовое, тазовое-головное.
Реже встречаются следующие варианты положения
плодов: один в продольном положении, второй - в
поперечном; оба - в поперечном положении.
Для оценки состояния плодов при многоплодии
используют общепринятые методы функциональной
диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах
системы мать-плацента-плод.

Варианты расположения плодов в матке
45%
5%
37%
2%
10%
0,5%

Частота разных вариантов
предлежания/положения плодов
Головное/Головное
Головное/тазовое,
Косое или Поперечное
Другие варианты

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В случае многоплодной беременности значительно
возрастает риск таких осложнений:
- Преждевременные роды (от 30 до 60% многоплодных
беременностей).
- Преэклампсия разных степеней тяжести.
- Анемия.
-Задержка роста одного из плодов.
- Преждевременный разрыв плодовых оболочек.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты.
- Гестационный диабет.
- Пиелонефрит и другие.

Частота преждевременных родов и средний
гестационный срок при МБ
Одноплодная
Одноплодная
беременность
беременность
Преждевременные роды (%)
двойня
тройня
четверня
двойня
Средний гестационный срок (нед.)

Масса тела при рождении
одноплодная
беременность
Низкий (˂2500г)
двойня
тройня
четверня
Очень низкий (˂1500г)

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение многоплодной беременности нередко
осложняется задержкой роста одного из плодов (ЗРП),
частота которой в 10 раз выше таковой при
одноплодной беременности и составляет при моно- и
бихориальной двойне 34 и 23% соответственно.
Более выражена зависимость от типа плацентации
частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при
монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Задержка развития (ЗРП) при многоплодной
беременности
Дискордантная двойня, 32 нед. гестации.
Масса тела при рождении 1550,0 и 450,0
соответственно
Та же двойня в возрасте 2,5 лет

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных
осложнений является монохориальная беременность.
Перинатальная смертность при монохориальной двойне,
независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую
при дихориальной.
Монохориальная двойня, по сравнению с дихориальной,
сопровождается достоверно более высоким риском:
Перинатальной смерти (11.6% при монохориальной и 5.0%
при дихориальной).
Внутриутробной гибели плода после 32 недель.
Тяжелого дискордантного (неравномерного) развития
плодов (дискордантность >20%).
Некротизирующего энтероколита у плодов.

Ведение беременности

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую
консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц
до 28 нед, после 28 нед - один раз в 7-10 дней.
В течение беременности пациентки три раза должны
посетить терапевта.
Учитывая повышенную потребность в калорийности,
белках, минералах, витаминах при многоплодной
беременности особое внимание необходимо уделять
вопросам полноценного сбалансированного питания
беременной.
Оптимальная при многоплодии, в отличие от одноплодной
беременности, общая прибавка 20-22кг.

Ведение беременности

Следует использовать гравидограмму разработанную именно
для МБ.
Скрининговые ультразвуковые исследования
При МБ рекомендуются стандартные скрининговые
ультразвуковые исследования в сроках 10-13 недель и 20-21
неделя.
Профилактика дефектов невральной трубки
Всем женщинам из МБ должен быть предложено употребление
фоллиевой кислоты 1 мг/сутки в течение трёх первых месяцев
для профилактики дефектов невральной трубки.
Профилактика анемии
Применение железа в качестве пищевой добавки в дозе 60-100
мг/сутки, начиная с 12-22 недели, снижает на 74% частоту
выявление уровня гемоглобина <110 г/л и на 66% частоту
выявления дефицита железа в поздних сроках беременности.

Ведение беременности

Профилактика преэклампсии
Всем женщинам из МБ должно быть рекомендовано
употребление кальция в качестве пищевой добавки в дозе
1 г элементарного кальция в сутки начиная с 16 недель
беременности, в группе высокого риска (ГБ, ожирение и
так далее) - частота преэклампсии снижается на 80%.
Показатель материнской заболеваемости и смертности
достоверно снижается на 20%.
Прием низких доз аспирина (50-150 мг/сутки) с 20 недель
беременности достоверно снижает частоту преэклампсии
на 13%.

Ведение беременности

Профилактика преждевременных родов при МБ
Выявление и лечение бактериального вагиноза, трихомониаза и
кандидоза, включая бессимптомные случаи, снижает частоту
преждевременных родов на 45%, частоту рождения детей с
маленькой массой тела менее 2500 г - на 52%, менее 1500 г на 66%.
Пренатальный скрининг длины шейки матки (трансвагинальная
цервикометрия)показан беременным, которые имеют высокий
риск преждевременных родов (в частности женщинам из МБ).
Укорачивание шейки матки сопровождается повышением риска
преждевременных родов.
Трансвагинальная цервикометрия сама по себе не снижает
частоту преждевременных родов, но дает возможность
своевременно направить беременную в надлежащее заведение
для родоразрешения и провести курс профилактики РДС.

Ведение беременности

В придачу к стандартным скрининговым исследованиям в
первом триместре и в 16 недель, рекомендуется проведение
УЗИ в 20, 26, З0, 33, 36 недель.
Целью каждого исследования является проведение тщательной
фетометрии для своевременного выявления дискордантного
роста плодов и МГВП/ЗВУР.
Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо
фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной
беременности, большое значение имеет оценка состояния
плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацента-плод, биофизический профиль).
Существенное значение приобретает определение количества
околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.

Специфические осложнения многоплодной беременности

При многоплодной беременности возможно
развитие специфических, не характерных для
одноплодной беременности, осложнений:
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии
(СФФГ),
обратная артериальная перфузия,
внутриутробная гибель одного из плодов,
врожденные пороки развития одного из плодов,
сросшиеся близнецы,
хромосомная патология одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ)

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ),
впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 525% многоплодных однояйцевых беременностей.
Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60100%случаев.
Морфологический субстрат СФФГ - анастомозирующие
сосуды между двумя фетальными системами
кровообращения - специфическое осложнение для
монозиготной двойни с монохориальным типом
плацентации, который наблюдают в 63-74% случаев
однояйцевой многоплодной беременности.
Вероятность же возникновения анастомозов у
монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации
не больше, чем у дизиготных двоен.

Патогенез СФФТ:
Артерио-венозные анастомозы
Артерия плода ІІ
Котиледон

Повехностные анастомы
Реципиент
Глубокие анастомы

Гиперволемия
Гиповолемия
Полицитемия
Анемия
Полиурия
Олигурия
Маловодие
реципиент
Многоводие
Гиперосмолярность
Задержка роста
Сердечная
недостаточность
Здавливание
плода- «донора»
Отеки
Сброс крови от донора к
реципиенту
Поглощение жидкости из
материнской крови

Классификация СФФТ по степени тяжести
Мочевой
Маловодие пузырь
Терминальный
и
донора не
Стадия
кровоток
многоводие визуализируется
Отеки
Гибель
одного или
нескольких
плодов
І
+
―
―
―
―
ІІ
+
+
―
―
―
ІІІ
+
+
+
―
―
ІV
+Может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого
может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре,
что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II
триместре беременности.
Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних
сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной
беременности).
Частота поздней (во II и III триместрах беременности)
внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5-6,8%
при двойне и 11,0-17,0% при тройне.
Основные причины поздней внутриутробной гибели при
монохориальной плацентации - СФФГ, а при дихориальной -
ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины.
При этом частота внутриутробной гибели плода при
монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при
дихориальной двойне.

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

При внутриутробной гибели одного из плодов при
дихориальной двойне - оптимальным считают
пролонгирование беременности.
При монохориальном типе плацентации единственный
выход для спасения жизнеспособного плода - кесарево
сечение, произведённое как можно быстрее после гибели
одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение
головного мозга выжившего плода.
При внутриутробной гибели одного из плодов из
монохориальной двойни на более ранних сроках (до
достижения жизнеспособности) методом выбора служит
немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой
частотой осложнений:
первичная и вторичная слабость родовой деятельности,
преждевременное излитие околоплодных вод,
выпадение петель пуповины, мелких частей плода.
Одно из серьёзных осложнений интранатального периода
- ПОНРП первого или второго плода.
Причиной отслойки плаценты после рождения первого
плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и
понижение внутриматочного давления, что представляет
особую опасность при монохориальной двойне.

Оптимальные сроки
плановых родов при МБ
Двойня
Дихориальная
37 – 38
недель
Монохориальная
диамниотическая
36 – 37 недель
Тройня
Монохориальная
моноамниотическая
32 недели
36
недель

Плод А головное /
Плод Б головное
Вагинальные
роды для обоих
плодов
Плод А – не
головное
Моноамниотическая двойня.
Тройня.
Неразделенная
двойня.
Рубец на матке.
Акушерские
показания.
Кесарево сечение для обоих плодов

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Важное значение для определения тактики ведения
родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как
при монохориальной двойне наряду с высокой
частотой СФФГ существует высокий риск острой
интранатальной трансфузии, которая может оказаться
фатальной для второго плода (выраженная острая
гиповолемия с последующим повреждением
головного мозга, анемия, интранатальная гибель),
поэтому нельзя исключать возможность
родоразрешения пациенток с монохориальной
двойней путём кесарева сечения.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Наибольший риск в отношении плодов представляет собой
беременность при монохориальной
моноамниотической двойне, которая требует особенно
тщательном ультразвукового мониторинга за ростом и
состоянием плодов и при которой, помимо специфических
осложнений, присущих монохориальным двойням, часто
наблюдают перекручивание пуповин плодов, что может
привести к интранатальной гибели детей.
Оптимальным методом родоразрешения при этом типе
многоплодия (монохориальной моноамниотической
двойне) является кесарево сечение (КС) в 32-33 нед
беременности.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне
считают выраженное перерастяжение матки за счёт
крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более).
При беременности тремя и более плодами
показано родоразрешение путём КС в 34-35 нед.
также
Путём КС проводят также разрешение при сросшихся
близнецах
(если
данное
осложнение
было
диагностировано в поздние сроки беременности).
При диагностике сросшейся двойни в ранние сроки
беременности до 12 нед. показано прерывание
беременности по медицинским показаниям.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

При ведении родов через естественные родовые пути
необходимо осуществлять тщательное наблюдение за
состоянием роженицы и постоянно контролировать сердечную
деятельность обоих плодов.
Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении
роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления
нижней полой вены.
После рождения первого ребёнка проводят наружное
акушерское и влагалищное исследования для уточнения
акушерской ситуации и положения второго плода.
Целесообразно также проведение УЗИ.
При продольном положении второго плода вскрывают плодный
пузырь, медленно выпуская околоплодные воды: в дальнейшем
роды ведут через естественные родовые пути.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при
многоплодной беременности могут стать следующие
причины:
стойкая слабость родовой деятельности;
выпадение мелких частей плода или петель пуповины при
головном предлежании;
симптомы острой гипоксии (дистресса) одного из плодов;
поперечное положение второго плода, после
самостоятельного рождения первого ребенка;
отслойка плаценты и другие.
В последовом и раннем послеродовом периоде из-за
перерастяжения матки возможно гипотоническое
кровотечение. Во время многоплодных родов обязательно
проводят профилактику кровотечения в последовом и
послеродовом периодах.

Многоплодной называется беременность , при которой одновременно развивается два или большее число плодов (двойня, тройня и т.д.). Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.

При многоплодной беременности к организму женщины предъ­являются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца - воз­никают одышка , быстрая утомляемость, тахикардия. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внут­ренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается гестоз, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия . Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкого расположения и предлежания плаценты. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов.

Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообра­щения, гестозом, более часто встречаю­щейся иммунологической несовместимостью по системе АВ0 и другими осложнениями.

Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большего количества плодов, но и за счет часто возникающего многоводия .

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40-60 %.

Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарного комплекса, который не способен в достаточной степени обеспечить адекватные условия для оптимального роста и развития близнецов. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Разница в массе тела близнецов достигает 200 - 300 г., а иногда и больше.

Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза (до 18,8%) превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Сросшиеся близнецы являются наиболее типичным примером пороков, наблюдаемых только при расположении плодов в единой амниотической полости. У сросшихся близнецов всегда выявляются анатомические аномалии развития, которые вероятнее всего обусловлены нарушением эмбрионального деления.

Одним из осложнений при монозиготной двойне может быть синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), который возникает в 5-25% наблюдений.

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам обоих плодов.

Образующиеся артерио-венозные анастомозы, способствует оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Для диагностики СФФГ широко используют ультразвуковое исследование с применением цветного допплеровского картирования.

Для лечения СФФГ удаляют лишнее количество амниотической жидкости путем амниоцентеза под контролем ультразвукового сканирования. Этот метод лечения, в первую очередь, предотвращает риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов . Эффективность этого метода лечения составляет 30-83%, что зависит от степени тяжести СФФГ.

В сравнении с одноплодной беременностью заболеваемость близнецов в 5 раз выше. Даже у доношенных близнецов, особенно тройней, нередко наблюдаются признаки морфофункциональной незрелости. Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскармливания. Признаки морфофункциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов. Закономерно, что и оценка по шкале Апгар при многоплодной беременности также чаще бывает ниже, чем при одноплодной.

Распознавание и оценка характера течения многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатах клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. При наличии в анамнезе у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременно­сти. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть также информация о том, что женщине накануне беременности проводили стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции.

Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки, и несоответствие её размеров сроку беременности. Особенно быстрый рост матки отмечается во втором триместре беременности (симптом "скачка"). Характерным критерием является увеличение высоты дна матки над лоном более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности. При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и од­ного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Важным признаком является прослушивание сердцебиения пло­дов в двух различных точках матки с «зоной молчания» между ними. О двойне может свидетельствовать и наличие различной частоты сердечных тонов плодов.

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и опреде­лить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, лока­лизацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерографии.

Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах и предупредить развитие железодефицитной анемии.

Особое внимание следует обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза . При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2-3 нед до родов, а при наличии тройни - за 4 нед.

После 30- 32 недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина-сфигмомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует провести исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.

Само наличие многоплодия является фактором угрозы прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.

В 30–35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза прежде­временных родов.

При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности . Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7-10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов.

Течение и ведение родов при многоплодии также отличается рядом особенностей. Почти у каждой второй-третьей женщины с двойней роды начи­наются преждевременно. Как своевременные, так и преждевременные роды часто (до 40 – 50 %) начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. Слабость родовых сил бывает связана с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Вследствие перерастяжения матки роды часто приобретают затяжное течение.

В последовом периоде может начаться кровоте­чение вследствие нарушения отделения пла­центы и выделения последа. Опасность могут представлять гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде , связанные с перерастяжением матки.

Роды при многоплодии ведут под адекватным обезболиванием и тщательным мониторным контролем за сердечной деятельностью обоих плодов и наблюдением за состоянием роженицы. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди в первые 6 – 7 часов, если нет противопоказаний со сторо­ны матери и новорожденных, что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосатель­ный рефлекс у новорожденных, предупреждает развитие пневмопатии у новорожденных, лактостаза и послеродового мастита у матери.

В связи с выраженным перерастяжением передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно прове­дение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Новорожденные близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.