Моменты родов при головном предлежании. Ведение физиологических родов при головном предлежании. Ведение последового периода

«При физиологических условиях
изгнание плода осуществляется силами природы
в наиболее совершенном виде».
Э. Бумм, 1912 г.

Родовые травмы плода теснейшим образом связаны с особенностями течения и ведения родов. В. И. Бодяжина считает, что усовершенствование принципов и методов оказания акушерской помощи является наиболее важным в этом плане и требует дальнейших исследований. Это в равной мере относится и к учению о биомеханизме родов, которое необходимо дополнить новыми данными.

Наибольший процент гибели плода падает на второй период. Анализ истории этого вопроса свидетельствует о том, что первоначальные попытки совершенствования методов ведения родов шли по пути защиты промежности вопреки интересам плода. Так G. М. de la Motte, P. Jiffar (1732-1734), а в России H. М. Амбодик (1754) впервые для предупреждения разрывов промежности предложили производить поддерживание её непосредственно рукой. Несомненно, это предложение представляло для своего времени прогрессивное явление: резко уменьшилась частота разрывов промежности, уродующих женщин. В последующие годы было предложено множество различных пособий по защите промежности, которые были направлены в первую очередь на стремление оградить роженицу от разрывов мягких тканей родовых путей. При этом забота о рождении живого полноценного ребенка отступала на второй план.

В 1856 году С. Ritgen предложил приём постепенного выведения головки во время паузы между потугами, применяя давление правой рукой со стороны промежности на подбородок плода. «Ректальный прием », предложенный V. Olshausen в 1895 году, заключался в том, что указательный и средний пальцы вводились по возможности высоко в прямую кишку роженицы и отсюда производилось давление на подбородок плода. A. Rudolf (1916), А. Satus (1916), Н. Sachs (1927) предложили при прорезывании и выведении головки плода ручное растяжение входа во влагалище.

Вышеуказанные способы защиты промежности были чрезвычайно травматичными для плода и направлены в первую очередь на защиту женщины. В настоящее время акушерское пособие - защита промежности или прием при головном предлежании плода - заключается в регулировании продвижения прорезывающейся головки и воспрепятствовании её преждевременному разгибанию. Это пособие применяется в трех общепринятых и рекомендованных учебниками и пособиями различных модификациях. Первый способ заключается в регулировании прорезывания головки только одной рукой, положенной на прорезывающейся головке, тем самым задерживается быстрое продвижение последней. При сильных потугах левой рукой акушерке рекомендуется сгибать головку в сторону промежности для того, чтобы она прорезывалась наименьшим размером.

При второй модификации акушерка, стоящая справа от роженицы боком к ее головке, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем охватывает промежность, оказывая противодавление, и старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, оставляя при этом свободный путь затылку.

И, наконец, при третьем способе, наиболее распространенном в последние годы, правая рука акушерки располагается на промежности, а левая рука в это время кладется на прорезывающийся затылок плода сверху. Поддерживание промежности осуществляется взаимодействием обеих, рук, причем левой руке принадлежит главная роль - она во время схватки сгибает головку затылком к лону. Правая рука помогает левой, дополнительно сгибая головку и оказывая давление на темя и лоб плода через ткани промежности.

С этой целью (в интересах целости вульварного кольца) необходимо якобы производить максимальное сгибание головки плода вперед. Затем в паузах между потугами рекомендуется производить так называемый «заем ткани», поочередно левой или правой рукой бережно отодвигая мягкие ткани родового канала. Как только продзатылочная ямка подходит под лонную дугу, а с боков начинают прощупываться теменные бугры, приступают к следующему моменту-выведению головки, плода из половой щели. Роженице запрещают тужиться. Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку плода рекомендуется захватить всей левой рукой и постепенно разогнуть ее затылком к лону, одновременно, сводя с нее правой рукой ткани промежности.

После рождения головки приступают к следующему моменту приёма родов - освобождению плечевого пояса плода . Рекомендуется дождаться самостоятельного рождения плечиков. В случае задерживания их рождения головку оттягивают книзу, т. е. производят влечение за головку (как рекомендуют все вышеприведенные авторы) До тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонную дугу, затем, головку приподнимают кверху, после чего рождается заднее плечико. Последнее можно вывести и другим приемом: головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечика ткани промежности. Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика, роженице предлагают потужиться и в это время подтягивают за плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После этого освобождают заднее плечико.

После рождения плечевого пояса обеими руками обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху и извлекают плод.

Таким образом, в настоящее время в родильных домах широко применяется общепринятая защита промежности, состоящая из четырех моментов: максимального сгибания головки в сторону промежности; максимального разгибания ее затылком к лону; выведение плечевого пояса подтягиванием за головку, и рождения туловища плода потягиванием за плечевой пояс.

Однако наряду с положительными качествами защиты промежности исследователи отмечали и ее отрицательные стороны . Еще в 1907 году П. И. Добрынин, а затем в 1909 году F. Schauta указывали, что потягивание за головку плода может привести к вывиху шейных, позвонков, к кровотечению в оболочки спинномозгового канале плода.

С. А. Фрайман (1956) провел 7000 родов без защиты промежности, в результате чего перинатальная смертность снизилась почти в два раза. Количество кефалогематом уменьшилось в 4 раза, количество асфиксий- в 2 раза, внутричерепные кровоизлияния вследствие родовой травмы уменьшились почти в 4 раза.

Автор считает, что метод ведения родов с защитой промежности вреден для плода, так как насильственное задерживание и сгибание врезывающейся головки увеличивает продолжительность второго периода родов и возможность асфиксии, а также и внутричерепных кровоизлияний .

Нельзя в этой связи не согласиться с М. Д. Гутнером (1945), утверждающим, что для акушера чрезвычайно важно знать, какие моменты родового акта и осложнения в процессе родов являются травмирующими для плода. К сожалению, как свидетельствует анализ литературы, данные о патогенезе повреждений позвоночника и спинного мозга плода в родах и о степени травматичности общепринятых акушерских манипуляций практически отсутствуют. Исходя из этого, разработка методов ведения родов, снижающих возможность травмы позвоночника и спинного мозга плода и, тем самым, перинатальную смертность, является актуальной задачей.

Для того чтобы оценить частоту и локализацию повреждений спинного мозга у новорожденных при различных акушерских манипуляциях и при родах без акушерских вмешательств, мы поставили своей задачей тщательно проследить за всеми деталями действий акушерки или врача-акушера при ведении второго периода 500 родов без какого-либо предварительного отбора , а затем оценить неврологическую симптоматику периода новорожденности и далее попытаться сопоставить ее с особенностями ведения родов. С этой целью мы осматривали всех новорожденных неврологически в первый день их жизни и затем 2--3 раза до выписки из родильного дома.

Неврологическое обследование проводилось через 1,5-2 часа после кормления, когда новорожденный был спокоен. Исследование проводили в комнате с достаточной освещенностью при температуре воздуха 25-27° С, положив ребенка на пеленальный столик. Сначала проверялись все рефлексы в положении на спине, затем - в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь - на животе. Все новорожденные, у которых неврологическая симптоматика оставалась выраженной к исходу 3-6 месяцев жизни, были направлены нами, в клинику детской неврологии: в одних случаях - для амбулаторной консультации, в других - для стационарного лечения. У этих детей были проведены все адекватные дополнительные методы исследования. Только у 4 из 218 направленных нами и консультированных в неврологической клинике детей были коррегированы детали неврологического статуса. У остальных детей наш первоначальный диагноз и диагноз клиники совпал.

Как было отмечено, роды не были как-то нами отобраны, а проводились в ряде родильных домов г. Казани (родильные дома № 3, 4, родильное отделение кафедры, акушерства и гинекологии № 1 Казанского ГИДУВа) по общепринятой методике без каких-либо предложенных нами рекомендаций.

Из 338 детей, родившихся при головном предлежании, у 225 новорожденных признаков родовой травмы нервной системы обнаружено не было. Эти дети составили первую группу. У остальных 113 (33,4%) детей, которые вошли во вторую группу, обнаружены те или иные признаки повреждения головного или спинного мозга различной степени выраженности. Следует оговориться, что мы включали в эту группу и тех детей, где неврологическая симптоматика была не столь грубой и в течение первых месяцев жизни постепенно проходила, но это была очаговая неврологическая симптоматика, она указывала на очаг поражения в нервной системе, а постепенное ее убывание лишь свидетельствовало об обратимости возникших изменений.

Подавляющее число матерей (162) первой группы (дети, которые не имели неврологической патологии) были в возрасте 21-29 лет (72%), 32 женщины (14,2%) были моложе 20 лет, 31 (13,8%) -старше 30 лет. Средний возраст матерей этой группы был равен 25,6 годам. Осложнения беременности отмечались у 62 (27,5%) из 225 женщин, причем ранние токсикозы - у 14, поздние токсикозы-18, анемии беременных - у 8, угроза прерывания беременности имелась у 16, сочетание, тех или иных осложнений имелось у 6 женщин. В единичных случаях (14 из 225) течение беременности было осложнено случайными аденовирусными инфекциями.

105 женщин (46,7%) были первородящими, 120 (53,3%)-повторнородящими. Из числа повторнородящих 67 имели в анамнезе медицинские аборты. У 3 из 120 рожениц предыдущие роды закончились рождением детей с признаками родовой травмы головного мозга.

У 17 из 225 женщин первой группы (7,6%) имелось сужение таза I степени (у 12 - общеравномерносуженный, у 3 - простой плоский, у 2 - кососмещённый). При нормальных родах родилось 165 детей к этой группы (73,3 %), при осложненных - 60 детей (26,7%). Среди осложнений наблюдались быстрые (18) и стремительные (5) роды, слабость родовой деятельности (15), безводный период более,12 часов (17), затяжные роды (13). У 14 детей (6,2%) была диагностирована интранатальная острая гипоксия, которая затем у 10 из них явилась, причиной гипоксии новорождённых. Лечение гипоксии плода проводилось по общепринятым методам.

В момент прорезывания головки в 16% родов возникла необходимость в оперативном расширении вульварного кольца (у 28 рожениц произведена эпизиотомия, у 8 - перинеотомия). У 36 (16%) рожениц возникли разрывы промежности I-II степени. Состояние новорожденных по шкале Апгар было оценено у 133 на 8-9 баллов, у 77 - на 5-7 баллов и лишь у 15 - на 0-4 балла. Реанимация новорожденных в случае необходимости проводилась по общепринятой схеме. 218 детей первой группы родились в переднем виде, 7 - в заднем виде затылочного предлежания. 12 детей (5,3%) родились массой менее 2450 г, 192 (85,3%) имели массу от 2500 до 3900 г и 21 ребенок (9,4%) - более 4000 г. Незрелыми родилось 14 детей (6,2%), в срок- 192 (85,3%), перезрелыми - 19 (8,5%). Из. 225 новорожденных было 127 мальчиков и 98 девочек.

Как было указано, вторую группу составили 113 детей, у которых в первые дни жизни были обнаружены симптомы повреждения головного или спинного мозга. Средний возраст женщин этой группы составил 26,3 года. Имеющуюся небольшую разницу в возрасте между роженицами обеих групп нельзя считать существенной и принципиальной в суждении о причинах появления неврологической патологии.

Осложнения беременности были отмечены у 42 женщин второй группы (37,2%): ранние (12) и поздние токсикозы (16), анемии беременных (2), угроза прерывания беременности (6), сочетание осложнений (6). У 10 женщин течение беременности было осложнено интеркуррентными инфекциями. Таким образом, во второй группе осложнения беременности встречались значительно чаще, и это не могло не сказаться на тяжести течения родов и на степени развития неврологической патологии.

75 женщин второй группы (66,4%) были первородящими, 38 (33,6%) - повторнородящими. У 27 повторнородящих в анамнезе были медицинские аборты. Сужение таза I степени выявлено почти с той же частотой, что и в первой группе - у 8 рожениц (7,1%): 6 - по-типу гипопластического, у 2 - по типу простого плоского таза. В срок родился 91 ребенок, незрелыми - 13, перезрелыми - 9 детей. 75 детей родились при нормальных, 38 - при осложненных родах. Среди осложнений отмечались быстрые (15) и стремительные (2) роды, слабость родовой деятельности (14), из них слабость потуг - у 10, длительный безводный период более 12 часов (в 20 случаях), затяжные роды (в 13 наблюдениях) и в 1 случае отмечена преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты.

107 детей второй группы родились в переднем виде, 4 -в заднем виде затылочного предлежания, еще 2 детей - в переднеголовном предлежании. Оперативное расширение вульварного кольца в момент прорезывания головки было произведено у 10 женщин (8,8%); эпизиотомия - у 7, перинеотомия - у 3. У 13 рожениц (11,5%) возникли разрывы промежности первой (8) и второй (5) степени. Внутриутробная гипоксия распознана у 8 детей (7,1%), что привело у 7 из них к гипоксии при рождении. Мальчиков родилось 55, девочек- 58.

Оценка по шкале Апгар в 8-9 баллов была у 55 новорожденных, у 45 оценка соответствовала 5-7 баллам и у. 13 детей - 0-4 баллам. У 11 детей (9,7%) масса тела была менее 2450 г. у 85 (75,2%) - в пределах 2500-3950 г, у 17 детей (15,1%) превышала 4000 г. Отклонения от нормальной массы тела у новорожденных второй группы оказались более существенными, чем у детей первой группы. Этот факт приходится принимать при оценке причин патологии нервной системы у новорожденных этой группы.

Как отмечено в начале, у детей второй группы была обнаружена неврологическая симптоматика, выражающаяся в признаках натальной патологии головного и спинного мозга. У 30 из 11 детей (26,5%) неврологическая симптоматика свидетельствовала о грубой патологии нервной системы: у 7 детей превалировали, признаки повреждения головного мозга, у 23 преобладали симптомы повреждения спинного мозга. У остальных 85 детей (73,5%) те же симптомы были менее выраженными и постепенно в течение нескольких недель или месяцев уменьшились или исчезли (у 2 детей - признаки черепно-мозговой травмы, у 81 - спинальной травмы).

Полученные нами результаты не противоречат общеизвестным в последние годы фактам о том, что натальные повреждения спинного мозга в силу особенностей, механизма родов встречаются значительно чаще, чем повреждения головного мозга. В наших наблюдениях, как и по данным других авторов, преобладали повреждения шейного утолщения спинного мозга (у 49 новорожденных). Наиболее типичным симптомокомплексом, обнаруживаемым у наблюдаемых нами детей с натальной травмой шейного отдела спинного мозга, являлся тетрапарез - вялый в руках и спастический - в ногах. Он указывает на преимущественное вовлечение в процесс шейного утолщения спинного мозга и был отмечен в общей сложности в 22 наблюдениях.

Другим вариантом повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий являлся описанный В. И. Марулиной (1980) миатонический синдром, свидетельствующий об ишемии ретикулярной формации ствола мозга. Для этих новорожденных характерна выраженная диффузная мышечная гипотония, проявляющая себя рекурвацией в локтевых и коленных суставах, позой лягушки, феноменом складывания. При последующем стационарном неврологическом обследовании именно у таких детей особенно часто обнаруживались характерные изменения на шейных спондилограммах и РЭГ-признаки ишемии в системе позвоночных артерий. Миатонический синдром обнаружен нами в общей сложности у 27 новорожденных.

В наших наблюдениях признаки натального повреждения грудного отдела спинного мозга были обнаружены в меньшем числе случаев: у 28 из 110 детей имелся нижний спастический парапарез при отсутствии двигательных нарушений в руках и при сохранности черепномозговой иннервации. Еще у 3 детей найдены симптомы, указывающие на поражение преимущественно поясничного утолщения спинного мозга. У 33 детей было сочетание спинальных симптомов как цервикальной, так и люмбальной локализации.

Анализ полученных данных говорит о том, что при головных предлежаниях частота родовых травм спинного мозга плода велика и зависит от ряда факторов . Так, чем старше роженица, тем вероятность травмы увеличивается, причем особенно часто травмируются дети первородящих женщин старше 35 лет. Это связано, по нашему мнению, с тем, что акушерка из-за более часто встречающейся ригидности родовых путей применяет более активные меры по защите промежности и максимально сгибает головку плода (здесь как раз действует принцип сохранения промежности «во что бы то ни стало»). У таких рожениц чаще возникают трудности и при извлечении плечевого пояса плода, в связи с чем акушерка извлекает плод за головку со значительными тракциями.

Общеизвестно, чаще травмируются дети, родившиеся при первых родах, что можно объяснить чрезмерным усердием акушерки при защите промежности. Частота родовых травм резко возрастает у незрелых детей (по нашим данным - до 48,2%). Факторами, предрасполагающими к травме у таких детей, являются незрелость сердечно-сосудистой системы и особая ломкость сосудов, вследствие чего ткани незрелого плода, а особенно сосудистая система головного и спинного мозга, чрезвычайно нестойки к воздействию механической силы. Незрелые дети чаще травмируются за счет недостаточной плотности костей черепа, широких швов и родничков.

У крупных детей признаки травмы спинного мозга наблюдались, по нашим данным, в 2 раза чаще, чем у детей с массой от 2900 до 3800 г и локализовались преимущественно в шейном отделе. Эти данные соответствуют литературным и объясняются тазо-головной диспропорцией и большими трудностями при выведении крупного плода, особенно плечевого пояса. Частота натальной неполноценности спинного мозга особенно возрастает у перезрелых крупных детей (до 50,1%), что связано, по-видимому, с наличием предрасполагающих к травме факторов - хронической гипоксии и пониженной способности головки к конфигурации.

Некоторые осложнения беременности (грипп, угроза прерывания беременности) также влияют на частоту родовых травм, увеличивая ее. Как видно из приведенных выше данных, чаще травмируются дети, родившиеся при осложненных родах. Особое место в структуре причин, способствующих образованию травм, занимают такие осложнения, как быстрые, стремительные и затяжные роды, слабость родовой деятельности, особенно слабость потуг; осложнения, приводящие к гипоксии плода (преждевременная отслойка плаценты, нефропатия беременных, анемия), безводный период более 12 часов.

Особое место в генезе родовых травм головного и спинного мозга занимает гипоксия плода и новорожденного . По мнению ряда авторов, гипоксия занимает единственное или основное место в развитии неврологической патологии новорожденных. С подобной точкой зрения трудно согласиться, так как наши данные не позволяют проследить четкую связь между частотой гипоксии плода и натальными повреждениями спинного мозга (так, частота родовых травм у здоровых детей и детей, перенесших гипоксию, по нашим данным, соответственно равны 33,2% и 36,4%). Гипоксия плода в результате нарушения микроциркуляции, повышения проницаемости сосудов и трансудации крови, по нашему мнению, может явиться фактором, предрасполагающим к механической травме.

При высокой, ригидной или отечной промежности нередко головка, встречая чрезмерное препятствие, сама преодолевает его путем разрыва мягких тканей промежности, создавая тем самым более благоприятные условия для рождения плечевого пояса и нижней части туловища. Подобный исход менее благоприятен для матери, но более благоприятен для плода, так как сохранение промежности «во что бы то ни стало» порой достигается ценой травмирования плода. К этому мнению мы пришли на основании полученных данных. Так, у 49 рожениц с разрывами промежности I-II степени травмы спинного мозга обнаружены у 13 детей (26,5%), в то время как у рожениц с сохраненной промежностью травматизм детей достиг в наших наблюдениях 37%.

Оперативное расширение вульварного кольца (эпизио- или перинеотомия) способствует уменьшению частоты родовых травм как головного, так и спинного мозга, и оказывается более благоприятным для матери, чем разрыв промежности. Так, у 46 рожениц, которым была произведена эпизио- и перинеотомия, травмы спинного мозга были обнаружены у 21,7% детей, в то время как у аналогичного контингента рожениц без данной операции неврологическая патология обнаружена у 37,0% детей.

Наименьшая степень риска развития натальной патологии спинного мозга выявлена нами у детей массой от 2900 до 3700 г, родившихся при повторных срочных родах в переднем виде затылочного предлежания у женщин в возрасте 19-32 лет.

Таким образом, часть родовых травм головного и спинного мозга детей можно связать с осложнениями беременности или родов (58 из 113 детей с повреждениями нервной системы). Рассматривая причину родовых травм спинного мозга только с позиции антенатальных факторов, невозможно объяснить травмирование 45 доношенных детей с массой от 2500 до 3900 г, родившихся при нормально протекающих беременности и родах. В этой связи уместно вспомнить высказывание А. С. Слепых (1978) о возможности травмирования новорожденных в процессе родов в результате действия различных факторов, в том числе руками акушера или акушерки.

Роды без помощи врача-акушера принято считать самопроизвольными, но мы считаем, что в стенах родильного дома самопроизвольных родов, как правило, нет. Акушерка обычно всегда активно участвует при рождении ребенка, причем для извлечения его использует свою силу .

По нашему мнению, к родовым повреждениям позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга плода при головных предлежаниях его могут привести следующие пособия и приемы.

1. В момент прорезывания головки плода, рождающегося при переднем виде затылочного предлежания, акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности для того, чтобы головка родилась наименьшим размером (малым косым), и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При прорезывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода при нормальном биомеханизме родов находятся в одном из косых размеров полости малого таза, т. е. головка плода как бы повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода до применения акушеркой какого-либо пособия уже испытывает винтообразную деформацию, а межпозвонковые диски и позвоночные артерии растягиваются.

При оказании пособия, разбираемого нами, встречаются две силы, направленные противоположно под углом друг к другу: сила сокращений матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Величина силы, продвигающей плод, хорошо известна - она равна 12-16 кг. Акушерка, задерживая продвижение головки, применяет почти ту же силу, но в противоположном направлении. В результате противодействия этих двух сил головка и особенно шея плода подвергаются еще большей деформации. Причем задние отделы шеи плода растягиваются, а передние, в области тел позвонков, сжимаются . За счет скручивания возникает деформация сдвига в межпозвонковых дисках.

Деформация растяжения-сжатия и сдвига образует сложное напряженное состояние межпозвонковых дисков; все вышесказанное в равной степени относится и по отношении к спинному мозгу, но деформация сдвига в силу анатомических особенностей происходит здесь в несколько меньшей степени. За счет поворотов позвонков при кручении происходят изгибание и растяжение позвоночной артерии. Костная ткань при изгибе и кручении шеи за счет большой относительной прочности деформируется во много раз меньшей степени, чем такие эластичные образования, как межпозвонковые диски, позвоночные артерий и спинной мозг. В результате происходимых деформаций возможно, относительное смещение между спинным мозгом и спинно-мозговым каналом, между позвоночной артерией и ее ложем, увеличится давление на стенку позвоночной артерии сдвинутыми поперечными отростками, образовавшими канал позвоночной артерии, что приведет к сжатию ее с последующим спазмом и ишемии образований, питаемых этой артерией.

Таким образом, следствием противодействующей силы акушерки могут явиться геморрагические кровоизлияния в ложе позвоночной артерии, в оболочки спинного мозга и межпозвонковые диски . Точно такой же механизм, заключающийся в форсированной ротации с одновременным сгибанием головы кпереди и поворотом ее в сторону, лежит в основе таких травм позвоночника взрослого человека, как подвывихи и вывихи позвонков. Причем и у взрослого человека наиболее частая локализация поражения - уровень III, IV и V шейных позвонков, реже - в области I и II.

2. После рождения теменных бугров головки плода акушерка, снимая промежность с личика плода, разгибает головку затылком к лону. При максимальном разгибании головки картина происходимых деформаций в области шеи та же, что и при максимальном сгибании головки с той лишь разницей, что растягиваются передние отделы шеи плода, и возможно сжатие задних отделов .

3. После рождения головки плода акушерки, иногда не дожидаясь самостоятельного наружного поворота и не уяснив, предварительно позицию плода, поворачивают головку к правому или левому бедру матери. При оказании этого пособия акушерки могут, совершить непоправимую ошибку, которая приводит к наиболее тяжелым неврологическим расстройствам, нередко со смертельным исходом .

Речь идет об ошибочном повороте головки. Дело в том, что в конце беременности плод чаще всего располагается в I позиции, т. е. спинка плода обращена влево по отношению к матери. После рождения головка при I позиции совершает наружный поворот личиком к правому бедру матери, а при II - к левому, бедру. Если акушерка работает по трафарету, не определяя предварительно позицию плода, она поворачивает практически у всех рождающихся детей головку к правому бедру (рассчитывая при этом, что плод, как это часто бывает, располагается в I позиции). Этот насильственный поворот головки может не иметь последствий в том случае, если плод действительно находится в I позиции, и, наоборот, приведет к грубейшим травмам шеи при II позиции плода, т. е. в последнем случае акушерка поворачивает головку плода почти на 180° вокруг собственной оси. Эта ошибка, к счастью, встречается редко, однако имеет место в родовспоможении.

На выездных циклах в разных городах страны приходится проводить семинары с акушерками на эту тему. На заданный вопрос, часто ли акушерки совершают описанный поворот головки плода в противоположную позиции сторону, ответа не бывает. Акушерки при этом смущенно улыбаются и отводят глаза в сторону - красноречивее и убедительнее ответа быть не может: «Да, к сожалению, бывает ».

4. Возникновению травм шейного отдела спинного мозга плода в известной мере способствует форма и размеры плечевого пояса. Головка, благодаря своей округлой форме, продвигаясь, постепенно растягивает родовые пути, в то время как плечики плода, имея прямоугольную форму, после рождения головки как бы застревают на тазовом дне. Кроме того, плечевой пояс плода имеет большие размеры, чем головка: малый косой размер головки - 9,5 см, поперечник же плечевого пояса равен 12 см, что также затрудняет рождение плечиков. Акушерка, пытаясь извлечь застрявший плечевой пояс, тянет плод за головку. Связывающим звеном между головкой и плечевым поясом является шея, которая при тракциях за головку сначала максимально растягивается, а уже затем передает влекущее действие плечевому поясу.

Таким образом, перечисленные пособия сказываются прежде всего на шее плода. Шея сначала максимально сгибается, затем разгибается, после чего максимально растягивается. Такое механическое воздействие на шею плода может привести, к травме шейного отдела спинного мозга, к травме позвоночных артерий с развитием ишемии дыхательного центра, расположенного на уровне С4-сегмента спинного мозга. В таких случаях легко возникает асфиксия новорожденного, которая нередко ошибочно - расценивается как следствие гипоксии плода.

Механическое повреждение шеи плода, по мнению А. П. Кучеровой (1991), может привести к болевому шоку и развитию соответствующей клинической картины вплоть до смерти новорожденного. Прямая реакция на боль включает в себя гипервентиляцию с респираторным алколозом, развивающуюся под действием болевых импульсов и гипертензию в малом круге кровообращения. Именно поэтому у детей с родовыми травмами тяжесть состояния в большей степени определяется дыхательной недостаточностью.

5. После рождения плечевого пояса акушерка, не дожидаясь очередной потуги, извлекает плод, обхватывая его грудную клетку, что может привести к растяжению, а, следовательно, и к травме поясничного отдела спинного мозга и артерии Адамкевича .

6. Нередко в родильных домах применяется метод А. И. Петченко (давление рукой акушера на дно матки во втором периоде родов с целью более быстрого продвижения головки). Наши данные позволяют высказать предположение, что метод А. И. Петченко, применяемый до рождения головки плода, может нанести дополнительную травму спинному мозгу плода или явится непосредственной причиной этой травмы . Предполагаемый механизм травмы при этом пособии следующий: в результате давления руки акушера на дно матки (т. е. на тазовый конец плода) происходит сначала еще большее сгибание позвоночника плода и только уже затем непосредственное продвижение головки. Дополнительное сгибание, позвоночника, главным образом, шейного его отдела, приводит к травме спинного мозга и позвоночных артерий. Так, метод А. И. Петченко был применен при рождении 98 наших детей (до рождения головки) и частота родовых травм увеличилась при этом на 10%.

Выводы

Резюмируя сказанное, мы пришли к следующим выводам. Основными причинами акушерских травм являются не столько осложнения беременности и родов (хотя этот факт несомненен), но в первую очередь такие акушерские пособия, как чрезмерная защита промежности, разгибание головки затылком к лону, метод А. И. Петченко, тракции за головку при выведении плечевого пояса. Наиболее грубые травмы с дислокациями шейных позвонков отмечены при насильственных ошибочных поворотах родившейся головки в противоположную позиции плода сторону с последующей экстракцией за головку .

Тем, кто не читал статью «Тазовое предлежание плода» в №11, напомним: предлежание плода определяется тем, какая его часть находится в нижнем сегменте матки. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание. Если в нижней части матки прощупываются ягодицы или ножки плода, говорят о тазовом предлежании. Ведение беременности при тазовом предлежании плода начиная с 32 недели направлено на то, чтобы всеми возможными способами (описанными в упомянутой статье) перевести тазовое предлежание в головное. Если к 37-38 неделе беременности упрямый малыш так и не захотел изменить свое положение в матке, то становится ясно, что предстоят так называемые роды тазовом предлежании. В этом случае за 1-2 недели до предполагаемого срока родов беременной женщине предлагается госпитализация в акушерский стационар. Делается это для того, чтобы заранее провести все необходимые обследования и оценить, возможны ли в данном конкретном случае роды через естественные родовые пути или же требуется родоразрешение путем кесарева сечения.

Евгений Чернуха
Профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, руководитель I акушерского отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ РОДЫ ИЛИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ?

При выборе метода родоразрешения учитывают следующие показатели (наиболее значимые выделены курсивом ):

• • Возраст женщины.
  • Акушерский анамнез (как протекали предыдущие беременности, роды, были ли осложнения в течении данной беременности).
  • Готовность организма беременной женщины к родам - состояние плодного пузыря, зрелость шейки матки . Зрелость шейки матки оценивается при акушерском осмотре пальпаторно (ощупыванием): зрелая (т.е. готовая к родам) шейка матки смещается к проводной оси малого таза (проводная ось - направление движения ребенка по родовым путям), укорачивается, размягчается, цервикальный канал раскрывается.
  • Размеры таза . Размеры малого таза оцениваются на основании наружного измерения, но окончательная оценка размеров и формы малого таза при тазовом предлежании осуществляется с помощью рентгенпельвиометрии (пельвиометрия - измерение размеров малого таза). Этот метод исследования считается обязательным накануне родоразрешения.
  • Размеры и масса плода . Наиболее благоприятной для родов в тазовом предлежании считается масса плода от 2500 г до 3500 г, плод массой 3600 г и выше считается крупным, и в качестве метода родоразрешения обычно рекомендуется кесарево сечение.
  • Состояние плода.
  • Разновидность тазового предлежания . Различают чистое и смешанное ягодичные и разные виды ножного предлежания (подробнее см. мою статью в предыдущем номере журнала). Наиболее неблагоприятным (а значит - показанием к кесареву сечению) считается ножное предлежание, чреватое такими осложнениями в родах, как выпадение ручки или ножки плода, петель пуповины, асфиксия (удушье).
  • Положение головки плода . Серьезным осложнением в процессе рождения головки при тазовом предлежании является ее чрезмерное разгибание - такая позиция может обусловить травмы мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другие родовые повреждения. Поэтому чрезмерное разгибание головки требует хирургического родоразрешения.

Обычно (не только при тазовом предлежании плода) при родах через естественные родовые пути бывает необходима акушерская помощь - пособие. Пособие, оказываемое без применения акушерского инструментария (щипцов, вакуум-экстрактора), называется ручным. В нашей стране при тазовом предлежании плода в родах через естественные родовые пути принято оказывать ручные пособия по методу Н. А. Цовьянова, а для выведения головки используют прием Морисо-Левре-Лашапелль. Существует возможность спонтанного родоразрешения без тракций (т.е. «вытягивания» плода) и манипуляций (ограничиваются лишь поддержкой рождающегося ребенка), но в нашей стране к ней почти не обращаются, разве что при недоношенном плоде.

Ручное пособие по Цовьянову. Основная цель, которую преследует метод, - сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза.

При ножном предлежании метод Цовьянова применяется для того, чтобы предупредить рождение ножек плода до полного раскрытия маточного зева.

Прием Морисо-Левре-Лашапелль - это специальный ручной прием, который используют для освобождения головки в случае задержки ее рождения.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании выполняется для освобождения плечевого пояса, а затем - головки плода.

Разработана специальная шкала, по которой каждый из показателей оценивается в баллах, а затем по сумме баллов делается прогноз о возможности родоразрешения через естественные родовые пути.

В свете всего вышеизложенного не вызывает удивления, что основным методом родоразрешения при тазовом предлежании является кесарево сечение. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота кесарева сечения при тазовом предлежании составляет более 85%, и этот показатель имеет тенденцию к росту.

Однако не следует забывать, что после кесарева сечения на матке остается рубец и имеется опасность разрыва матки по рубцу при повторных родах, есть риск анестезиологических осложнений. Поэтому при хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза, согнутой головке плода, зрелой шейке матки врачи предпочитают вести роды через естественные родовые пути под мониторным контролем и адекватным обезболиванием.

ЭТАПЫ РОДОВ

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа:

1. Рождение плода до пупка.
2. Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.
3. Рождение плечевого пояса и ручек.
4. Рождение головки.
5. Как только ребенок рождается до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину, в связи с чем развивается гипоксия плода. Если ребенок не рождается в течение последующих 5-10 минут, велика вероятность опасных для его жизни осложнений.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Если при обычных родах в течение первого периода женщине разрешается вести себя свободно, то в случае тазового предлежания из-за высокой вероятности осложнений - преждевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения ручек или ножек плода и петель пуповины, асфиксии плода, затяжного течения родов, инфицирования - роженице настоятельно рекомендуется соблюдать постельный режим . Лежать следует на том боку, куда обращена спинка плода.

Во втором периоде родов внутривенно капельно вводят окситоцин (стимулятор маточных сокращений). Для предупреждения спазма шейки матки на фоне окситоцина вводят спазмолитические средства (но-шпу, папаверин).

Когда ягодицы ребенка показываются из половой щели (это называется прорезыванием ягодиц), в большинстве случаев производят рассечение промежности на фоне анестезии. Это делается для того, чтобы уменьшить вероятность травмирования головки, которой предстоит родиться последней. Разрез от центра промежности по направлению к анусу называется перинеотомией , разрез от центра промежности в сторону - эпизиотомией .

Первый и второй периоды родов обычно ведут под мониторным контролем (т.е. постоянно следят за сердцебиением плода и сократительной способностью матки). При отсутствии непрерывного мониторного контроля сердцебиение плода во втором периоде выслушивают после каждой потуги.

Третий период родов - рождение плаценты - ничем не отличается от родов в головном предлежании. Однако из-за высокой вероятности ранних послеродовых кровотечений, как правило, проводят их профилактику, вводя внутривенно метилэргометрин и окситоцин (средства, сокращающие стенку матки).

ДЕТИ, РОЖДЕННЫЕ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Естественно, возникает вопрос: как столь необычные, зачастую осложненные, роды отражаются на самочувствии ребенка?

И врачам, и родителям следует помнить, что таких детей относят к группе повышенного риска:

• Во-первых, они подвержены повышенному риску развития гипоксии (нехватки кислорода) - около трети всех детей при тазовом предлежании рождаются в состоянии асфиксии. Поэтому при родах должен присутствовать не только акушер-гинеколог, но и неонатолог, владеющий приемами реанимации новорожденных.
• Во-вторых, роды в тазовом предлежании сопряжены с риском получения родовой травмы, у таких детей в 3-6 раз чаще обнаруживается дисплазия и врожденный вывих тазобедренных суставов.
• В-третьих, у детей, рожденных в тазовом предлежании, чаще диагностируются нарушения функционирования центральной нервной системы.
  Поэтому всем детям, рожденным в тазовом предлежании, проводят УЗИ головного мозга и внутренних органов, исследование мозгового кровотока и тазобедренных суставов. Всем новорожденным требуется консультация невролога.

В заключение…

Мы полностью отдаем себе отчет в том, что описанная нами картина родов в тазовом предлежании выглядит довольно мрачно. Именно поэтому мы еще раз хотели бы обратить ваше внимание на то, как важно грамотно оценить возможность естественных родов в каждом конкретном случае, тщательно контролировать состояние матери и плода в родах, а также своевременно решить вопрос о необходимости кесарева сечения. Конечно, все перечисленные проблемы решает врач. А это значит - ваша задача отнестись с удвоенным вниманием к выбору врача и роддома.

Третий момент - внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода. При этом переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, заднее устанавливается над промежностью. Ножки рождаются после того, как туловище родится до пупка.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки плода.

Шестой момент - сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение).

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ

Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.

Диагностика излития околоплодных вод в большинстве случаев не представляет трудности. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод. В сомнительных случаях для исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее» зеркало.Содержание околоплодных вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют при помощи микроскопического исследования высохшего мазка (так называемый феномен папоротника). Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в тёмно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода влагалища крови или мочи может вызвать ложноположительный результат пробы. Также при исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода, хотя его первичное обнаружение не патогномонично для этой патологии. Если же сначала подтекают «чистые» околоплодные воды, а затем появляется меконий, то следует думать о гипоксии плода. Если околоплодные воды окрашены кровью, то исключают возможность отслойки плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременных родах и излитии околоплодных вод степень зрелости лёгких плода определяют при помощи пенного теста (см. «Обезболивание родов»).

При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.

В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.).

Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и непрерывное проведение КТГ. Проведение периодической аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде - после каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном проведении КТГ низкая оценка новорождённого по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь метода периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода могут быть пропущены.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.

Грубейшая ошибка ведения родов - искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы на боку, для рождения плода будет достаточно 4–8 схваток-потуг. При более длительных потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.

Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

● Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

● Второй момент - уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

Рис. 5. Уменьшение напряжения промежности.

● Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

Рис. 6. Выведение головки из половой щели вне потуг.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг - выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.

Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода - головки.

● Четвёртый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.

Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Рис. 7. Освобождение плечевого пояса плода.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 8.).

Рис. 8. Расположение матки в последовом периоде. 1 - до отделения плаценты; - после отделения плаценты (признак Шредера); 3 - после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 9.).

Рис. 9. Признак отделения плаценты по Альфельду.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.).

Рис. 10. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева - плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.

С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 11. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на её дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 12.).

Рис. 12. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 13. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

состоит из следующих моментов:

1 – регулирование продвижения прорезывающейся головки: необходимо препятствовать быстрому продвижению и преждевременному разгибанию головки;

2 – создание “заема” тканей для предупреждения разрыва промежности;

3 – выведение головки вне потуги проводят после фиксации головки (III момент биомеханизма родов);

4 – освобождение плечевого пояса;

5 – рождение туловища.

9. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности , которая включает в себя:

1 – медленное прорезывание головки – во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки;

2 – прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания размером (при переднем виде затылочного предлежания – малым косым размером) –давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации;

3 – растяжение всего вульварного кольца – стягивание вульварного кольца производят сверху вниз;

4 – правильное выведение плечиков – прорезавшееся переднее плечико фиксируется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом – переднюю.

С рождением плода заканчивается второй период родов.

Обработка новорожденного.

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного берут пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы по 2-3 капли 30% раствора сульфацила-натрия (альбуцида), для профилактики гонобленореи. Затем накладывают на пуповину зажимы Кохера:

1-ый - на расстоянии 10 см от пупочного кольца;

2-ой - на расстоянии 8 см от пупочного кольца;

3-ий - как можно ближе к наружным половым органам женщины.

Участок пуповины между первым и вторым зажимами обрабатывают шариком с 95% этиловым спиртом и пересекают ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната. Далее ребенка показывают матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они есть. Новорожденного переносят в манипуляционно-туалетную для новорожденных при родовых палатах.

Акушерка моет руки под проточной водой с мылом, обрабатывает их одним из кожных антисептиков и приступает к вторичной обработке пуповины, используя пакет для вторичной обработки. С помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком с 95% этиловым спиртом. Затем на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца шелком № 6 (две ниточки) сильно завязывают пуповину, протягивая нитку от себя, а затем два раза перевязывают пуповину с другой стороны. Вместо ниток можно использовать специальные скобки. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 0,5-1 см от перевязки. При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации по системе АВО, объемной сочной пуповине, недоношенным и маловесным детям, новорожденным в тяжелом состоянии, когда сосуды пуповины могут понадобиться для проведения инфузионной и трансфузионной терапии, лигатуру накладывают на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. Тупфером, смоченным 5% раствором калия перманганата, обрабатывают срез культи, затем остаток пуповины и на расстоянии 1 см от пупочного кольца обрабатывают кожу, затем – шелковую нить. На культю накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.

Вслед за обработкой пуповины производят первичную обработку кожных покровов : стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом (60 мл) из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, удаляют с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий . Если ребенок сильно загрязнен меконием, его обмывают над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополаскивают струей теплого раствора калия перманганата 1: 10000 (слаборозового цвета). После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. Затем производят взвешивание ребенка , завернутого в другую стерильную пеленку, на весах (вес пеленки вычитают). Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты. Рост ребенка измеряют от затылка до пяточных бугров, окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь - по линии сосков и подмышечных впадин. На руки ребенка привязывают браслетки , а поверх одеяла повязывают медальон , на которых написаны фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу, рост, час и дата его рождения. Ребенка помещают в индивидуальную кровать и в течение 2 часов ведут постоянное наблюдение за его состоянием. Через 2 часа после рождения ребенку проводят вторично профилактику гонобленореи . Ребенка переводят в отделение новорожденных; при переводе ребенка дежурный врач (акушерка) проверяет правильность документации, состояние пуповины и расписывается в истории развития новорожденного, указав время перевода.

Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед).

Роды, наступающие при сроке беременности от 38 до 42 нед, называются своевременными (или срочными), в 22-37 нед - преждевременными и в 42 нед и более - запоздалыми. Прерывание беременности до 22 нед называется спонтанным абортом.

причины возникновения

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Важную роль в подготовке организма беременной к родам играет процесс формирования в центральной нервной системе так называемой родовой доминанты. Родовая доминанта - это динамическая рефлекторная система, объединяющая и направляющая работу высших нервных центров и исполнительных органов в период беременности и родов. Формирование доминанты связано с усилением реакций на интероцептивные раздражители, постоянной афферентной импульсацией от плодного яйца. Проявлением нейрогенной готовности организма к родам является преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.

Рефлекторные реакции связаны с воздействием на нервную систему гуморальных факторов и тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза и моторной функции матки. Началу родов предшествуют повышение активности адренергической нервной системы и калликреин-кининовой

системы, изменение электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния) и значительные эндокринные изменения. Огромную роль в развитии родовой деятельности играют материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены, прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников.

Начало родов следует рассматривать как результат процесса взаимосвязанного развития морфологических, гормональных и биофизических состояний. Однако механизмы запуска родов до сих пор остаются неясными. Ранние представления о родах как о процессе изгнания чужеродного тела недостаточно обоснованы. Изучение механизма действия эстрогенов в развитии родовой деятельности показало их активное участие в подготовке нервно-мышечного аппарата матки к родам, влияние на синтез актомиозина, активность АТФ-азы и ацетилхолинэстеразы, а также на некоторые биоэнергетические (макроэргические компоненты и электролитный состав) и гистохимические показатели миометрия. Эстрогены повышают чувствительность рецепторов миометрия к окситоцину, стимулируют активность фосфолипазы А 2 , что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов. Однако вопрос о роли эстрогенных гормонов в наступлении родового акта остается до сих пор дискуссионным.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ИНИЦИАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Стремительный прогресс во многих областях медицины, ряд тонких экспериментально-клинических исследований позволили из бесчисленного множества теорий и предположений о причинах наступления родов выделить следующие: теория «прогестеронового блока», окситоциновая теория, простагландиновая теория и теория коммуникационных связей матери и плода.

Теория «прогестеронового блока». В 1956 г. в Американском журнале анатомии в статье «Progesterone block» Csapo опубликовал результаты своих наблюдений. Более 30 лет эта теория занимала ведущие позиции в представлениях акушеров о механизмах развертывания спонтанной родовой деятельности и объясняла снижение сократительной активности матки гиперполяризацией мембран клеток миометрия под влиянием

прогестерона. Данные о том, что клетки миометрия, расположенные над плацентой, обладают более высоким мембранным потенциалом, чем клетки вне плацентарных участков, позволили прийти к заключению: плацента оказывает местное действие на миометрий, называемое «прогестероновым блоком». Однако дальнейшие исследования в различных клиниках мира показали: ни снижение уровня прогестерона в конце беременности в результате «старения» плаценты, ни введение больших доз прогестерона не влияют на сократительную деятельность матки. В настоящее время предполагается: роль прогестерона сводится к ингибиции синтеза децидуальной оболочкой простагландинов.

Успешное клиническое применение окситоцина для индукции родов позволило предположить: пусковая роль в начале родовой деятельности принадлежит окситоцину - гормону задней доли гипофиза. Окситоциновая теория была разработана группой уругвайских специалистов под руководством Caldeyro-Barcia еще в 1957 г. Однако и она оказалась несостоятельной, несмотря на синхронность увеличения во время родов содержания не только материнского, но и плодового окситоцина. После разработки точных методов определения окситоцина в крови выяснилось: у человека и многих животных уровень окситоцина в крови матери нарастает не перед родами и даже не в начале родов, а лишь в период изгнания. Однако окситоцин играет определенную роль в родовом процессе, поскольку к концу беременности происходит значительное увеличение числа рецепторов окситоцина в тканях миометрия. Связываясь с ними, окситоцин стимулирует выброс простагландинов децидуальной тканью и увеличивает проницаемость для ионов кальция, которые в свою очередь активизируют актин и миозин. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Простагландиновая теория. Внимание акушеров-гинекологов к простагландинам впервые было привлечено после успешного применения простагландина Е для подготовки шейки матки. Дальнейшие исследования выявили значительное возрастание синтеза простагландинов непосредственно перед родами, а также во время родов, что свидетельствовало о важной роли их в инициации и развитии родовой деятельности. Основными причинами увеличения синтеза ПГ являются гормональные факторы (изменение соотношения эстрогена и прогестерона, окситоцин, гормоны коры надпочечников плода), обусловливающие перераспределение маточного кровотока и ишемию децидуальной и плод-

ных оболочек 1 . В участках дегенерации эпителия decidua и амниона из лизосом высвобождаются фосфолипазы, увеличиваются уровень арахидоновой кислоты и экскреция простагландинов, что обеспечивает возбуждение миометрия, раскрытие кальциевых каналов и инициацию родовой деятельности. В свою очередь усиленное функционирование почек плода, продуцирование ими мочи в околоплодные воды приводит к изменению состава последних, а затем - к деструкции амниона.

Ряд исследователей возвращаются к мысли Гиппократа, что в норме начало родового акта определяется плодом через коммуникационные связи с матерью путем подачи сигнала к рождению. Наиболее интересна гипотеза Лиггинса: согласно ей, сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах. Гипофиз- или адреналэктомия удлиняли срок беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 г. Мальпас описал задержку родов у беременных анэнцефалами и предположил: причина этого - дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо-гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяет метаболизм стероидов (происходит снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-α гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты) в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку простагландинов, и ограничивает длительность гестации.

1 Радиоизотопные методы исследования маточного кровотока показали, что в конце беременности 85% крови, поступающей в матку, устремляется в межворсинчатое пространство и лишь 15% - к эндометрию. Вследствие регионарного перераспределения кровотока по мере прогрессирования беременности за счет уменьшения кровоснабжения эндо- и миометрия в указанных тканях нарастает гипоксия.

ВЛИЯНИЕ РОДОВ НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ

Роды - это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается метаболизмом гликогена. В настоящее время в акушерской практике принято следующее: женщина не получает питания при наступлении родов и запасы гликогена в ее организме быстро исчерпываются, а энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и (в меньшей степени) молочной кислоты. Впоследствии развивается умеренный метаболический ацидоз, в основном во II периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне - от 7,3 до 7,4 - за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в данном случае - обычное явление. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающемуся потоотделением и потерей жидкости организмом. При дегидратации отмечается повышение концентрации глюкозы в крови, что сопровождается гиперинсулинемией. Возрастает уровень глюкозы в крови плода, и в результате снижается рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм плода, как правило, возникает при внутривенном введении беременной не менее 25г глюкозы. Это может привести к неонатальной гипогликемии. Температура тела в течение родов при отсутствии кетоацидоза составляет не более 37,8 °С. Лейкоцитоз может превышать 20х10 9 /л.

Наибольшую нагрузку в процессе родового акта испытывает сердечно-сосудистая система. Функциональная работа сердца (ударный объем и ЧСС) возрастает на 12% в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10%, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 20-30 мм рт.ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3-4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Наступлению родов предшествует подготовительный, или прелиминарный, период (с 38 нед до наступления родов), который характеризуется сложными нейрогуморальными изменениями системы мать-плацента-плод и анатомическими изменениями в матке (формирование нижнего сегмента, структурные изменения шейки матки - «созревание»).

Прелиминарный период (с 38 нед до наступления родов) характеризуется:

Формированием родовой доминанты ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2 кг);

Преобладанием активности адренергической нервной системы и повышением активности ацетилхолина;

Увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эст- рогены/прогестерон, повышением секреции кортизола плодом;

Изменением электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния);

Формированием нижнего сегмента матки;

Фиксацией предлежащей части плода;

Структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки);

Появлением «предвестников» родов.

Ряд клинических симптомов, возникающих за 1-2 нед до начала родовой деятельности, объединены понятием «предвестников» родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие формирования нижнего сегмента и прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, выделение «слизистой пробки» из цервикального канала, повышение тонуса матки и появление кратковременных, нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и пояснице, продолжающихся не более 6 ч («ложные» или подготовительные схватки).

Наиболее достоверным клиническим тестом оценки степени биологической готовности организма к родам является определение степени «зрелости» шейки матки 1 . При влагалищном исследовании выявляют

1 Процесс «созревания» обусловлен изменениями в соединительной ткани шейки, а именно образованием гидрофильных «молодых» коллагеновых волокон, их частичным рассасыванием и замещением основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. Вследствие полимеризации хондроитинсульфата повышается гидрофильность тканей, и коллаген расщепляется на тонкие фибриллы, что клинически проявляется разрыхлением шейки матки и расширением цервикального канала.

основные признаки зрелости шейки в баллах по специальной шкале (табл. 8). Степень зрелости оценивается по сумме баллов: 0-2 балла - «незрелая» шейка, 3-4 балла - «недостаточно зрелая», 5-8 баллов - «зрелая» шейка матки.

Таблица 8

Критериями начавшихся родов являются: регулярные схватки, сопровождающиеся структурными изменениями (укорочение и раскрытие) шейки матки. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 ч после родов определяют как ранний послеродовый период.

Роды разделяют на три периода: I - период раскрытия, II - период изгнания, III - последовый (табл. 9).

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного открытия шейки матки.

Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа (плацента, плодные оболочки, пуповина).

Таблица 9

Характеристика периодов родов

Родовые изгоняющие силы

1. Схватки - периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. Потуги - одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дня, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

ТЕЧЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрытия)

Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева. Цервикальный канал и шейка матки укорачиваются и постепенно сглаживаются. Затем начинает раскрываться наружный («акушерский» или «маточный») зев.

У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного-двух пальцев. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходят одновременно.

Изменения миометрия в родах характеризуются процессами контракции (сокращение мышечных волокон), ретракции (смещение мышечных волокон с нарастающим утолщением тела матки и растяжением нижнего сегмента) и дистракции (сглаживание шейки матки, связанное с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

В процессе I периода родов под действием регулярных схваток происходит сглаживание и раскрытие шейки матки. Головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз, и образуется внутренний пояс соприкосновения - место охвата головки стенками таза с разделением околоплодных вод на передние и задние. Формируется плодный пузырь - нижний полюс плодного яйца, внедряющийся с околоплодными водами в цервикальный канал и способствующий сглаживанию шейки матки и раскрытию зева. При этом гидравлическое действие плодного пузыря возникает только при достаточном количестве околоплодных вод и хорошей родовой деятельности. Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (своевременное излитие околоплодных вод) 1 . Разрыв плодного пузыря в I периоде родов при раскрытии шейки матки до 6 см называют ранним излитием вод, а до начала родовой деятельности - дородовым. Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь вскрывается при полном раскрытии шейки матки во II периоде родов (запоздалое излитие вод).

Особенностью течения I периода родов является образование вследствие ретракции миометрия контракционного кольца - границы между утолщенным телом матки и растягивающимся нижним сегментом. Контракционное кольцо пальпируется только после излития околоплодных вод. Высота контракционного кольца над лоном косвенно свидетельствует о степени открытия маточного зева: 1 палец выше лона - 4 см, 2 пальца - 6 см, 3 пальца - 8 см, 4 пальца выше лона - 10-12 см (полное открытие маточного зева).

Вставление головки малым сегментом 2 во входе в малый таз у первородящих происходит при открытии маточного зева более чем на 8 см. Головка плода считается вставившейся при излитии околоплодных вод и открытии акушерского зева не менее чем на 4 см.

В течении I периода родов выделяют две фазы.

1. Латентная фаза - от начала родовой деятельности до открытия акушерского зева на 4 см. Средняя продолжительность 5-6 ч. Максимальная продолжительность - 8 ч.

1 Для диагностики подтекания вод используются: мазок выделений (симптом папоротника), диагностический «амниотест», интраамниальное введение индигокармина (контрольный стерильный тампон вводится во влагалище), наблюдение со стерильной подкладной пеленкой под контролем температуры тела.

2 Малый сегмент - часть головки плода ниже наибольшей окружности, соответствующей данному типу вставления.

2. Активная фаза - с открытия акушерского зева на 4 см до полного его открытия. Средняя продолжительность - 2-4 ч. Средняя скорость открытия акушерского зева у первородящих - 1,0-1,2 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2,0 см/ч.

Активная фаза в свою очередь подразделяется на:

а) фазу ускорения;

б) фазу максимального подъема;

в) фазу замедления 1 - с открытия на 8 см до полного открытия; продолжительность у первородящих - не более 3 ч, у повторнородящих не более 1 ч.

Графическая регистрация родов с оценкой степени открытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, АД и температуры тела матери, ЧСС плода называется партограммой, или кривой Фридмана (рис. 29).

Рис. 29. Партограмма

Критерии оценки родовой деятельности (схваток)

1. БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС - наиболее низкий тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус матки в I периоде родов сравнивается с тонусом четырехглавой мышцы бедра, равным 10-12 мм рт.ст.

Фаза замедления в настоящее время не всегда рассматривается как вариант нормы.

2. ЧАСТОТА СХВАТОК (увеличивается в положении на спине): в норме составляет от 2 до 5 за 10 мин. Тахисистолия - более 5 схваток за 10 мин, брадисистолия - менее 2 за 10 мин.

3. РЕГУЛЯРНОСТЬ.

4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК (в первых родах больше, чем в последующих) определяется внутриматочным давлением во время схватки. В I периоде нормальная сила схваток равна 40-60 мм рт.ст., а во II периоде - 80-100 мм рт.ст.

5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в I периоде равна (по данным токографии) - 80-90 с, во II периоде - 90-120 с.

6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева.

7. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ. Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.

8. АКТИВНОСТЬ МАТКИ (А) - произведение интенсивности

схватки (i) и частоты за 10 мин (u). А = i х u. Нормальная активность матки в I периоде родов - 150-240 ЕД Монтевидео.

Положение роженицы: рекомендуется положение на левом боку или полу-фаулерское положение на спине с приподнятой верхней частью туловища (semi-Fowler). При этом оси плода и матки совпадают и стоят перпендикулярно плоскости входа в таз, что способствует правильному вставлению головки.

ТЕЧЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ (период изгнания)

В процессе II периода родов происходит полное открытие маточного зева, продвижение плода по родовому каналу и его рождение. Вступление головки в плоскость входа в малый таз совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Такое

Пальпаторное определение схватки возможно при давлении не менее 15 мм рт.ст.

вставление головки называется синклитическим (или осевым). Существуют также асинклитические вставления при некоторых видах узкого таза, подразделяемые на переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется передняя теменная кость; заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу, вставляется задняя теменная кость (рис. 30). В дальнейшем при физиологическом течении родов и усилении схваток направление давления на плод меняется и асинклитизм устраняется.

Рис. 30. Пояснения в тексте

Опустившись до узкой части полости малого таза, головка плода встречает максимальное препятствие, что вызывает усиление родовой деятельности и поступательные движения плода. Совокупность движений, совершаемых плодом, при прохождении родовых путей матери называют биомеханизмом родов.

Физиологическими являются роды в переднем виде затылочного предлежания (около 96% всех родов).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза (рис. 31). По мере сгибания и опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого и является проводной (ведущей) точкой (самая низко расположенная точка на головке, первой проходящая плоскости таза). Головка проходит плоскости

таза малым косым размером, имеющим диаметр 9,5 см - от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки, и окружность 32 см.

Стреловидный шов пальпируется в поперечном или в одном из косых размеров малого таза.

Рис. 31. Пояснения в тексте

Рис. 32. Пояснения в тексте

Второй момент - внутренний поворот головки -

совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала (рис. 32). При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации.

Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в вульварное кольцо.

Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза (рис. 33). Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.

Рис. 33. Пояснения в тексте

Рис. 34. Пояснения в тексте

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (рис. 34). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. При этом distantia biacromialis переходит в узкой части малого таза в прямой размер и передается родившейся головке. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.

Пятый момент - Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (огурцевидную) форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

В 0,5-1% затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой - у лона. Однако в процессе родового акта при совершении внутреннего поворота головка может перейти из заднего вида в передний.

Биомеханизм родов при заднем виде включает шесть моментов.

Первый момент - сгибание головки плода. При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа, широкую и узкую часть полости малого таза своим средним косым размером. Средний косой размер имеет диаметр 10,5 см (от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы) и окружность 33 см. Проводной точкой является точка на стреловидном шве, расположенная на середине между большим и малым родничком.

Второй момент - внутренний поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой - спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза образованием 1-й точки фиксации (граница волосистой части головы). Стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Клинически этот момент соответствует врезыванию головки.

Третий момент - дополнительное сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация и дальнейшее дополнительное (максимальное) сгибание. Третий момент биомеханизма родов заканчивается образованием 2-й точки фиксации (подзатылочной ямки).

Клиническому течению родов при совершении дополнительного сгибания соответствует врезывание головки и прорезывание теменных бугров.

Четвертый момент - разгибание головки. После образования точки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.

В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный третий момент - дополнительное (максимальное) сгибание головки, период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Шестой момент - сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно. Средняя продолжительность II периода составляет 1-2 ч; более 3 ч - отмечается у 10-15% рожениц, а более 5 ч - у 2-3%. Неизбежно возникающая физиологическая гипоксия во время родового акта, особенного во II периоде родов, в норме не достигает уровня, повреждающего основные системы жизнеобеспечения плода и, как правило, не только не вредит плоду, но способствует его последующей адаптации к внеутробной жизни.

В процессе I и II периодов родов форма головки плода изменяется, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга (конфигурация головки плода). Кроме этого, на головке в области проводной точки образуется родовая опухоль (отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже пояса соприкосновения), возникающая только после излития вод и только у живого плода. Она мягкой консистенции, без четких контуров, может переходить через швы и род-

нички, располагается между кожей и надкостницей, самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов 1 .

При достижении головкой тазового дна появляются потуги, задний проход зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью (врезывание головки). В течение нескольких потуг головка фиксируется в половой щели (прорезывание головки). Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы, обусловливающей нарушение кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

ТЕЧЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ (последовый период)

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Варианты отделения плаценты

Центральное (по Шультце).

Краевое (по Дункану).

Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу).

1 Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу в границах одной кости черепа (теменных или затылочной).

Признаки отделения плаценты

1. Шредера - изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки).

2. Альфельда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.

3. Микулича-Кальмана - позыв на потугу.

4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера-Чукалова (Винкеля) - отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область (рис. 35).

6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

7. Довженко - пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище.

Рис. 35. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Принципы ведения I периода родов:

Контроль за динамикой родовой деятельности,

Профилактика аномалий родовых сил,

Функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Профилактика гипоксии плода: внутривенное капельное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода, кардиомониторное наблюдение.

Показания к влагалищному исследованию

Начало родовой деятельности.

Каждые 6 ч для оценки акушерской ситуации.

Излитие околоплодных вод.

Дистресс плода.

Для проведения амниотомии.

Перед введением наркотических анальгетиков.

Перед предстоящей операцией.

При многоплодной беременности после рождения первого плода.

Кровотечение в родах (при развернутой операционной).

Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.

Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании 1

1. Состояние наружных половых органов и влагалища (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).

2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.

3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.

4. Состояние плодного пузыря.

5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.

6. Опознавательные точки предлежащей части плода.

7. Размер диагональной конъюгаты.

8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).

9. Характер и количество выделений из половых путей.

Показания к амниотомии

В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).

Многоводие.

Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!).

Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

1 Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона - повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия (рис. 36) в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство в болюсном или перманентном режиме до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) - в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum - дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum - дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1:1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина).

Рис. 36. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека - давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация: пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне. Принципы ведения II периода родов:

Контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

Профилактика гипоксии плода;

Профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде 1 ;

Профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия 2 , изменение положения роженицы и угла наклонения таза.

Угол наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного вставления угол наклонения таза надо уменьшать (например, подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) - увеличивать (например, подложить польстер под поясницу).

В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

Показания к эпизиотомии и перинеотомии

Со стороны плода:

Острая гипоксия или обострение хронической гипоксии;

Дистоция плечиков;

Тазовые предлежания;

Недоношенность.

1 Внутривенное введение S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 мл в момент прорезывания теменных бугров или после рождения последа.

2 Перинеотомия (медиальная эпизиотомия) - рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу; эпизиотомия (медиолатеральная эпизиотомия) - рассечение промежности от задней спайки по направлению к седалищному бугру.

Со стороны матери:

Угроза разрыва промежности (высокая промежность, крупный плод и др.);

Гипертензионный синдром;

Миопия высокой степени;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Наложение акушерских щипцов.

Эпизиотомия или перинеотомия проводятся при врезывании головки плода и открытии вульварного кольца на 4 см. Варианты эпизиотомии отражены на рис. 37.

Рис. 37. Варианты эпизиотомии

Моменты акушерского пособия при головном предлежании

1. Препятствие преждевременному разгибанию головки (рис. 38). Согнутая головка прорезывается наименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.

Рис. 38. Пояснения в тексте

3. Уменьшение напряжения промежности (см. рис. 38). Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.

4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области

Рис. 39. Пояснения в тексте

(рис. 39), бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.

Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с.

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ

III период родов ведет врач. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты (принцип «руки прочь от последовой матки»). В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Принципы ведения последового периода:

Опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

Контроль гемодинамических параметров матери;

Контроль кровопотери;

При нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Приемы выделения отделившегося последа.

1. Прием Абуладзе (рис. 40) - потуживание при захватывании передней брюшной стенки.

2. Прием Гентера (рис. 41) - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь (в настоящее время не применяется).

3. Прием Креде-Лазаревича (рис. 42) - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки.

Рис. 40. Прием Абуладзе

Рис. 41. Прием Гентера

Рис. 42. Прием Креде-Лазаревича

Кровопотеря в родах

В процессе родов женщина теряет в среднем 300-500 мл крови. Данный показатель может варьировать. У здоровой женщины такая кровопотеря не имеет никаких клинических последствий, поскольку не превышает прироста объема крови за время беременности.

Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (максимальная кровопотеря - не более 400 мл) 1 .

Осмотр последа и мягких родовых путей

Послед располагают на гладкой поверхности материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту. Поверхность котиледонов гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование стенок полости матки и удаление остатков плаценты.

При осмотре оболочек определяют их целостность, расположение

1 Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.

кровеносных сосудов. Если сосуды на оболочках обрываются, это означает, что в матке осталась добавочная долька. Тогда производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки. Обнаружение рваных оболочек предполагает их задержку в матке, однако при отсутствии кровотечения оболочки не удаляют и в течение 5-7 дней они выделяются сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Дополнительно осматривается место прикрепления пуповины (рис. 43).

Рис. 43. Варианты прикрепления пуповины:

1 - центральное; 2 - боковое; 3 - краевое; 4 - оболочечное.

После рождения последа врач изучает при помощи зеркал шейку матки и мягкие ткани родового канала с целью выявления разрывов и гематом. Своевременное и правильное восстановление разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой кровотечения в раннем послеродовом периоде и гинекологической патологии (несостоятельность мышц тазового дна, заболевания шейки матки и др.)

Структура акушерского диагноза

Факт беременности, срок беременности.

Сведения о положении, предлежании, позиции и виде плода.

Период родов.

Целостность или отсутствие плодного пузыря (преждевременное - до начала родовой деятельности или ранее - до начала активной фазы излитие вод).

Выявленные осложнения беременности.

Соматическая патология, генитальная патология с указанием степени ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Состояние плода (СЗРП, крупный плод, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода).

Первичный туалет новорожденного

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленореи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 20% раствора альбуцида или 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96% спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96% спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над

скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом.

Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного; младенца взвешивают, определяя его массу, затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч. Через 2 ч переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий.

Одним из условий гармоничного развития ребенка и профилактикой многих заболеваний является раннее прикладывание к груди (в родильном зале) и последующее грудное вскармливание.