Главная » Речь » Причины недоношенной беременности. Недоношенный ребенок. оценка функциональной зрелости. Причины невынашивания беременности. Последствия недоношенной беременности

Причины недоношенной беременности. Недоношенный ребенок. оценка функциональной зрелости. Причины невынашивания беременности. Последствия недоношенной беременности

признаки	недоношенная беременность; незрелый ребёнок, преждевременные роды	доношенная беременность; зрелый ребёнок, срочные роды	пролонгированная беременность, зрелый ребёнок, срочные роды	переношенная беременность, перезрелый ребёнок, запоздалые роды
срок беременности			более 42 нед	более 42 нед
вес ребёнка (г)		2500 и более (4,5-крупный плод, более 5 кг - гигантский)		Более 3 кг
рост ребёнка		более 47 см		Более 50 см
	бледная или ярко-красная, цианотичная, сухая, могут быть трещины.	розовая, влажная, тургор нормальный	то же, что и при доношенной беременности.	мацерированная: “ручки прачки”, “банные стопки”
подкожно-жировой слой	выражен слабо	хорошо выражен	то же, что и при доношенной беременности.	то же, что и при доношенной беременности.
Сыровидная смазка	много на коже	в паховых складках, на плечиках	то же, что и при доношенной беременности.
	ногтевая пластинка может быть не до конца закрыта			ногтевая пластинка выступает
	много пушковых волос		пушковые волосы в основном на верхней части спинки	нет пушковых волос
пупочное кольцо	ближе к лонному сочленению	на середине между мечевидным отростком и лоном	то же, что и при доношенной беременности	то же, что и при доношенной беременности
половые органы	яички не опущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые		яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
рефлексы	снижены или отсутствуют		нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)	нормальные, но могут быть снижены, ребёнок вялый, тонус мышц снижен.
Оценка по шкале Апгар	асфиксия (менее 8 баллов)	8-10 баллов	8-10 баллов	асфиксия (менее 8 баллов)
новорождённый	признаки не- зрелости	признаки зре- лости	признаки зре- лости	признаки перезрелости
	развивается синдром дыхательных расстройств (СДР или респираторный дистресс-синдром) как результат недостатка сурфактанта в лёгких (болезнь “гиалиновых мембран”. Клинически это проявляется ателектазом лёгких. Сурфактант - это смесь белков и липидов, которые синтезируются в альвеолах, покрывает альвеолы и препятствует спадению альвеол на выдохе.			адаптация нарушена, характерна ранняя гипербилирубинемия и желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, потеря веса, высок риск внутриутробного инфицирования, имеются стафилококковые поражения кожи. Повышен риск перинатальной смертности за счёт асфиксии, внутричерепных кровоизлияний в результате отсутствия конфигурации головки; кроме того, к перинатальной смертности ведут инфекционные заболевания, пороки развития
околоплодные	при гипоксии плода могут быть зелёными		воды светлые, прозрачные 150-500 мл	маловодие, воды мутные за счёт содержания в них пушковых волос, смазки, чешуек эпидермиса. За счёт маловодия уменьшается подвижность плода.
Кости черепа, роднички	большой родничок (более 2 см)		кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)	может и не быть родничков, кости черепа плотные, швы между костями отсутствуют
плацента	плацентарная недостаточность (“колючая плацента”)			плацента с признаками старения (в результате спазма сосудов) : кальцинаты, петрификаты, жировое перерождение.

Пролонгированная беременность - это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность :

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

Хромосомные аномалии.

Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов :

Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение . Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности:

Постельный режим.

Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

Психотерапия.

Седативы, транквилизаторы.

Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков :

- адреномиметики:

Партусистен;

Сальбутамол;

Алупент;

Ритодрин;

Генипрал;

Бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

Антагонисты кальция:

Изоптин (феноптин, веропамил);

Нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

Ингибиторы простагландинсинтетазы:

Индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут.

Курс - 5 дней.

Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

Прочие токолитики:

Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

Сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов :

Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

Аномалии родовой деятельности.

Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

Кровотечения из матки, половых путей.

Ведение преждевременных родов (в специальном род.доме по недонашиванию):

Лечение гипоксии.

Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания :

Здоровый образ жизни, покой.

Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

Санатории для беременных.

Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

Своевременная госпитализация.

Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность .

Признаки:

Прекращение увеличения веса беременной.

Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

Высокое стояние дна матки.

Ограничение подвижности плода.

Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

Гормональный тест:  содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика :

При пролонгированной беременности - выжидательная.

При переношенной беременности:

переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

Профилактика перенашивания :

Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.

Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К.

Проведен анализ 222 детей, рожденных живыми с различной степенью недоношенности. Путем корреляционного и регрессионного анализа были выявлены группы неблагоприятных факторов перинатального периода, способствующих рождению недоношенного ребенка и наличию тяжести течения родов у матерей изучаемой категории.

недоношенные дети

неблагоприятные факторы перинатального периода

За последние пять лет в Российской Федерации на фоне роста показателя рождаемости отмечается увеличение частоты перинатальной патологии, что провоцирует риск развития отдаленной инвалидизации детей . По данным ВОЗ, каждый двадцатый ребенок имеет те или иные нарушения развития, требующие проведения специальных медицинских мероприятий .
Перинатальные поражения центральной нервной системы составляют 60-80 % всех неврологических заболеваний в детском возрасте . Одним из основных объектов перинатальной патологии являются недоношенные дети .

Целью исследования явилось изучение влияния неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование недоношенности, гестационного возраста и тяжести общего состояния недоношенного ребенка.

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 222 недоношенных ребенка, родившихся, согласно данным обменных карт родильных домов, с признаками гипоксии различной степени тяжести. Эти пациенты составили основную группу больных. Соответственно гестационному возрасту дети были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдалось 67 (30 %) человек; со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (36,5 %) человек, с III и IV ст. недоношенности (3-я и 4-я подгруппы) - 52 (23,4 %) и 22 (10 %) пациента соответственно.

Группу сравнения составил 191 ребенок. По данным обменных карт родильных домов, все дети родились недоношенными без признаков гипоксии. Соответственно гестационному возрасту дети также были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдались 67 (35 %) человек, со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (42,4 %) человек; глубоконедоношенные дети (III и IV подгруппа) составили 52 (27,2 %) и 22 (11,5 %) ребенка соответственно.

Анализ перинатального периода позволил установить наличие причинно-следственных связей между неблагоприятными факторами перинатального периода, а также проследить влияние этих факторов на формирование невынашивания беременности.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах отмечается прямая связь между недоношенностью и наличием в анамнезе матерей указаний на аборты (r xy = 0,3), угрозу прерывания беременности (r xy = 0,3), внутриутробное инфицирование (r xy = 0,45), анемию беременных (r xy = 0,3) (р < 0,05).

Развитие экстрагенитальной патологии, в ряде случаев, также является следствием неблагополучия со стороны акушерского анамнеза: отмечается прямая связь между абортами и хроническим пиелонефритом (r xy = 0,38), многоплодной беременностью и анемией (r xy = 0,74). Перенесенные во время беременности инфекционные заболевания матери могут стать причиной выкидышей (r xy = 0,42); угроза прерывания беременности имеет тесную взаимосвязь с абортами и респираторно-вирусными инфекциями матери (r xy = 0,7) (р < 0,01).

Прием фармакологических препаратов в период текущей беременности, угроза прерывания и токсикоз беременности способствуют развитию патологии интранатального периода (преждевременное отхождение околоплодных вод) - (r xy = 0,35). Неблагополучное течение постнатального периода (гипербилирубинемия) имеет прямую связь с угрозой прерывания беременности (r xy = 0,7), наличием острых респираторно-вирусных инфекций и внутриутробного инфицирования в период текущей беременности (r xy = 0,35-0,48).

Мы проследили влияние неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование гестационного возраста у недоношенных больных. Результаты, полученные при изучении течения беременности во всех подгруппах, показывают, что патологические состояния отмечаются у 91 % пациентов в основной группе и у 81,7 % пациентов в группе сравнения (р < 0,01).

В подавляющем большинстве случаев беременность матери протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза и хронической фетоплацентарной недостаточности, однако, качественная характеристика этих показателей среди различных сроков гестации имеет существенные различия.

Указания на повторные аборты в анамнезе имели 40 % матерей в 1-й подгруппе, 51 % женщин во 2-й подгруппе, 65 и 44 % человек в 3-й и 4-й подгруппах соответственно, однако, у 31 и 33 % матерей в первых двух подгруппах число абортов не превышало двух, в то время, как в анамнезе у матерей глубоконедоношенных детей чаще отмечалось свыше двух случаев искусственного прерывания беременности (37 и 36 в 3-й и 4-й подгруппах соответственно) (р < 0,05). Среди причин невынашивания немаловажную роль играет порядковый номер текущей беременности и наличие многоплодной беременности. У 43 % женщин в 1-й подгруппе и у 33 % человек во 2-й подгруппе порядковый номер текущей беременности не превышал четырех; указания на большой порядковый номер текущей беременности (свыше четырех) чаще имели матери глубоконедоношенных детей в 3-й и 4-й подгруппах (32 и 41 %) (р < 0,05; р < 0,01); у 44 % женщин многоплодная беременность заканчивалась рождением детей из 3-й подгруппы (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Влияние неблагоприятных факторов перинатального периода (аборты, порядковый номер беременности) на формирование гестационного возраста в основной группе и в группе сравнения (в %) (I - аборты: А - число абортов до двух, Б - число абортов свыше двух; II - порядковый номер беременности: А - до четырех, Б - свыше четырех; * - p < 0,05; ** - p < 0,01)

Относительно высокая частота аномалий половой сферы и бесплодия наблюдалась среди женщин 1-й подгруппы (67 и 80 %), мертворожденных - среди матерей 2-й подгруппы - 55 % (р < 0,05). Повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза чаще регистрировались в анамнезе у глубоконедоношенных больных - 45 % (р < 0,05), среди этой категории детей в несколько раз чаще отмечались и указания на внутриутробное инфицирование (25 и 44 % соответственно в 3-й и 4-й подгруппах) (р < 0,05) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Распределение показателей антенатальной патологии (многоплодная беременность, выкидыши, мертворожденные) в структуре причин невынашивания беременности у пациентов с различной степенью недоношенности в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I -многоплодная беременность, II - мертворожденные, III - выкидыши:
А - однократные, Б - повторные; * - p < 0,05)

Рис. 3. Частота проявлений неблагоприятных факторов перинатального периода (внутриутробное инфицирование, бесплодие, аномалии половой сферы) в характеристике акушерского анамнеза у матерей недоношенных больных с различными сроками гестации
в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I - ВУИ, II -бесплодие, III - аномалии половой сферы; * - p < 0,05)

Течение настоящей беременности осложнялось токсикозом и угрозой прерывания I и II половин беременности в несколько раз чаще в анамнезе у пациентов в 1-й и 2-й подгруппах.

Экстрагенитальная патология матери составляет существенную долю среди причин невынашивания беременности в 1-й и 2-й подгруппах больных (43,2 и 30,4 % соответственно); при этом на долю анемии беременных и острых респираторно-вирусных инфекций приходится 17,5 и 11 % в структуре всех соматических заболеваний у матерей 1-й подгруппы (табл. 1)

Влияние различного рода профессиональных вредностей и вредных привычек на течение беременности во много раз чаще наблюдалось в 1-й подгруппе больных - 72 % (р < 0,05). В анамнезе у этих пациентов в 2 раза чаще отмечались указания на прием матерью во время текущей беременности фармакологических препаратов - 40 % (p < 0,05).

Мы проанализировали влияние ряда неблагоприятных факторов перинатального периода на тяжесть общего состояния при рождении у недоношенных больных различного гестационного возраста. Данные приведены в табл. 2

Таким образом, недоношенность, гестационный возраст, а также тяжесть общего состояния при рождении ребенка зависят от сочетания ряда неблагоприятных факторов перинатального периода.

Выводы

1. Факторами риска рождения пациентов с I-II ст. недоношенности являются: повторные беременности числом до четырех, повторные аборты числом до двух, мертворожденные, однократные выкидыши, аномалии половой сферы, бесплодие, токсикоз и угроза прерывания I или II половин беременности, респираторно-вирусные инфекции, профессиональные вредности и вредные привычки, а также прием фармакологических препаратов в период текущей беременности.

2. Факторами риска, способствующими рождению глубоконедоношенных детей, а также влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у данной категории больных, являются повторные беременности числом свыше четырех, повторные аборты числом свыше двух, повторные выкидыши, многоплодная беременность. Дополнительными факторами, влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у глубоконедоношенных пациентов, являются токсикоз и угроза прерывания беременности, отслойка плаценты, операция кесарева сечения, интранатальная асфиксия (обвитие пуповиной).

3. Факторами, способствующими нарастанию тяжести основного состояния у недоношенных пациентов при всех сроках гестации, являются очаги хронической инфекции у матери и плода (хронический пиелонефрит, внутриутробная инфекция), анемия беременных, применение пособий в интранатальном периоде развития.

Таблица 1

Сравнительный анализ характера и частоты экстрагенитальной патологии
у матерей недоношенных детей различного гестационного возраста
в основной группе и в группе сравнения (абс/ %)

< 0,05.

Таблица 2

Сравнительная характеристика неблагоприятных факторов перинатального периода,

влияющих на тяжесть основного состояния при рождении у недоношенных детей с различными сроками гестации (в %)


	гр. сравн.	гр. сравн. 31 чел.

Аборты (всего)

Свыше 2-х
Мертворожденные
Выкидыши (всего)
Однократные
Повторные
Бесплодие
Новообразования
Аномалии половой сферы
Порядковый номер беременности

Свыше 4-х
Токсикоз беременности (всего)
I половины
II половины
ОПГ-гестоз
Угроза прерывания беременности (всего)
I половины
II половины
Всю беременность
Отслойка плаценты
Внутриутробное инфицирование (всего)
1 инфекция
Несколько инфекций
Вредности
Прием препаратов
Психогенные факторы
Кесарево сечение
Многоплодная беременность
Самостоятельные роды
Быстрые
Стремительные
Затяжные
Преждевременное отхождение околоплодных вод

Обвитие пуповиной
Экстрагенитальная патология
Хронический пиелонефрит
Мочекаменная болезнь
Хронический гастрит
Хронический холецистит

Хронический тонзиллит
Пороки сердца
Артериальная гипертония
Артериальная гипотония


Патология эндокринной системы

Примечание: * - достоверность различий p < 0,05.

Список литературы

Недоношенные дети в детстве и отрочестве / под ред. А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого, С.Я. Волгина [и др.]. - М., 2001. - 364 с.
Бронников В.А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических форм детских церебральных параличей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №3. - 42 с.
Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей / О.В. Гончарова, М.И. Баканов, А.Г. Мулатов [и др.] // Российский педиатрический журнал. - 2007. - №4. - C. 13-18.
Джумагазиев А.А. Прогнозирование и реабилитация новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией / А.А. Джумагазиев, В.В. Белопасов, Л.Р. Рахимова.- Астрахань, 2001. - 294 с.
Зайдиева З.С., Михайлова О.И., Лукьянова Е.В. Факторы риска и основные принципы терапии угрожающих преждевременных родов // Российский медицинский журнал - 2009. - Т. 17, №16. - С. 1013-1015.
Землянская Н.В. Некоторые особенности перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д, 2006. - 17 с.
Brain-stem auditory and visual evoked potentials in children with Krabbe disease / M. Aldosari, M. Altuwaijri, A.M. Husain // Clin Neurophysiol. - 2004. - № 7. - Р. 1653-1656.
Chung M.Y. Risk factors for hemodynamically-unrelated cystic periventricular leukomalacia in very low birth weight premature infants / M.Y. Chung, P.C. Fang, C.H. Chung //J. Formos. Med. Assoc. - 2005. - № 8. - P. 571-577.
Garcia Arias M.B. Risk factors for mortality in very low birth weight infants with respiratory distress syndrome / M.B. Garcia Arias, P. Zuluaga Arias, M.C. Arrabal Teran // An Pediatr. - 2005. - № 2. - P. 109-115.
Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age // N Engl J Med. April 17. - 2008. - №358(16). - Р. 1672-1681.

Рецензенты:

Кузнецова А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, г. Казань;

Маланичева Т.Г., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ, г. Казань.

Работа поступила в редакцию 04.05.2011.

Библиографическая ссылка

Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К. МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА НА РОЖДЕНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-2. – С. 223-227;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28127 (дата обращения: 03.03.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Недонашивание беременности

Недоношенная беременность представляет собой серьезную социальную проблему. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25%. Недоношенной называется беременность, которая заканчивается преждевременными родами или абортом.

Причины недонашивания разнообразны и многочисленны. Условно их можно разделить на две группы: заболевания беременной и аномалии акушерского характера. Среди заболеваний беременной на первом месте стоят инфекционные заболевания, такие как грипп, герпес, таксоплазмоз, краснуха; а также заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, печени, крови, токсикозы беременности. К аномалиям акушерского характера относятся неправильное положение плода, многоплодная беременность, гемолитическая болезнь, преждевременное отхождение вод. Известную роль играют также дефицит витаминов и микроэлементов, вредное влияние внешней среды. Большое значение в этой патологии имеет состояние нервной системы беременной, отрицательные эмоции.

Среди причин невынашивания беременности имеет значение и профессия женщины. Эта патология чаще отмечается у работающих женщин (34%), реже у домохозяек (24%).

К признакам угрожающего прерывания беременности относятся ощущения боли в нижней части живота и пояснице, обильные слизистые и слизисто- кровянистые выделения из влагалища. В таких случаях беременная должна быть срочно госпитализирована в стационар.

Для будущего ребенка важно сохранение каждой недели внутриутробного развития. Особенную опасность представляют дни, соответствующие сроку менструации. В такие дни необходимо соблюдать особенную осторожность. Если у женщины были случаи недонашивания беременности, необходима госпитализация до того срока, когда произошло прерывание в предыдущий раз.

Преждевременное рождение означает, что у ребенка выпадает значительный период внутриутробного развития, в связи с чем резко изменяется его дальнейшее развитие.

У недоношенных детей снижена устойчивость организма к различным инфекциям, а незрелость легких способствует быстрому развитию пневмоний. Даже нормально протекающие роды для недоношенного ребенка могут оказаться травматичными. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Вес недоношенного ребенка менее 2500 г, а рост менее 45 см, кожа их покрыта маленькими волосиками, ногти полностью не покрывают концевые фаланги пальцев, роднички имеют очень большие размеры, у мальчиков яички могут не быть опущенными в мошонку, плохо развит подкожный жировой слой, поэтому такие дети плохо переносят изменение температуры. Движения недоношенного неактивны, крик слабый или вообще отсутствует, глаза закрыты, он плохо берет грудь, поэтому такие дети требуют особого ухода и внимания к себе.

Перенашивание беременности

Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок (280 дней) на 10-15 дней. Частота перенашивания беременности колеблется от 3 до 7%.

Переношенная беременность заканчивается запоздалыми родами.

Причины перенашивания сложны и изучены еще недостаточно. Определенную роль играют изменения в матке, снижающие ее сократительную деятельность в связи с перенесенными абортами, воспалительными и другими заболеваниями. Перенашивание беременности наблюдается чаще у первородящих старше 30 лет и может передаваться по наследству или наблюдаться у одних и тех же женщин несколько раз. Перенашивание может быть обусловлено также психической травмой. Чаще всего оно наблюдается весной, преимущественно у женщин с нарушениями менструальной функции.

Различают истинное перенашивание и мнимое (пролонгированная беременность). При пролонгированном перенашивании срок беременности увеличивается, но ребенок рождается зрелым и без признаков перенашивания. Это может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода, и рассматривается как приспособительное явление, способствующее созреванию плода. При перенашивании беременности плод нередко становится крупным с большими размерами головки и длинными ногтями. Кости головки переношенного ребенка плотные, а роднички маленькие. Также возникают изменения в плаценте, затрудняющие доставку ребенку необходимого количества кислорода и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Такая плацента называется старой.

Влияние перенашивания беременности на плод неблагоприятны, так как течение запоздалых родов нередко бывает осложненным, перезревший плод плохо приспособлен к послеродовому стрессу; исключения составляют случаи, когда перенашивание беременности не сопровождается выраженным перезреванием, что наблюдается при незначительном увеличении срока беременности.

Обычно, при данной патологии роды самостоятельно не наступают, и необходимо проводить родовозбуждение, то есть подготавливать беременную к родам. Для этого используются средства, повышающие сократительную деятельность матки, и лекарства, подготавливающие шейку матки к родам, витамины, препараты кальция, иногда прибегают к кесареву сечению.

Беременным, которые ранее родили ребенка с массой тела более 4 кг, а также у которых предыдущие беременности были переношенными, перенесшим психоэмоциональное потрясение необходимо проходить всестороннее обследование и ложиться в стационар не позднее 40 недель беременности. Перенашивание повышает риск патологических родов и оказывает неблагоприятное влияние на будущего ребенка.

Оригинал статьи www.baby.com.ua Материал подготовила Е.Толстых

Иллюстрации с сайта:

Недоношенная беременность по медицинским категориям заканчивается преждевременными родами на сроке между двадцать второй и тридцать седьмой неделями. Такое раннее появление ребенка на свет грозит ему многочисленными осложнениями.

Для того чтобы процесс вынашивания малыша не прервался раньше времени, женщине нужно внимательно следить за своим здоровьем и выполнять все рекомендации лечащего врача. О признаках и последствиях рождения недоношенных детей читайте в этой статье.

Факторы, провоцирующие преждевременные роды, отличаются большим разнообразием, и далеко не всегда они связаны с медицинскими патологиями. Основные причины недоношенной беременности можно разделить на несколько групп.

Социально-демографические, к которым относятся:

недостаточное питание женщины в период вынашивания ребенка;
склонность к излишнему употреблению спиртных напитков, наркотических веществ, курение;
беременность, наступившая в подростковом возрасте или после 40 лет, негативным фактором для нормального вынашивания плода является также возраст отца, когда он превышает 50 лет;
постоянные семейные конфликты, стрессы и психоэмоциональное перенапряжение на почве домашних неурядиц;
плохие бытовые условия.

Связанные с проблемами со здоровьем женщины:

неоднократные роды через минимальный промежуток времени;
хронические заболевания различных внутренних органов;
генетическая предрасположенность или хромосомные отклонения;
патологии, вызванные инфекционным поражением;
ранний или гестоз на поздних сроках;
различные операции на внутренних органах во время периода вынашивания и травмирование живота;
неоднократные аборты, особенно осложненные;
резус-конфликт матери и будущего малыша;
анатомические патологии строения матки, в частности, наличие в ней перегородки или пороки развития шейки;
наличие или других образований;
предыдущие беременности, закончившиеся операцией кесарева сечения;
наличие нескольких эмбрионов;
многоводие в третьем триместре;
гормональный дисбаланс;
отслойка плаценты и другие.

Также недоношенная беременность может быть связана с вредными условиями труда, плохой экологической обстановкой и другими агрессивными факторами внешней среды.

Признаки скорых родов не в свой срок

Во многих случаях диагностика преждевременного начала родовой деятельности бывает затруднена из-за отсутствия специфических симптомов. Но обычно угроза раннего родоразрешения проявляется следующими признаками:

высокий тонус маточной мускулатуры и повышенная реакция матки на осмотр при помощи пальпации;
в некоторых случаях женщины жалуются на боли внизу живота, напоминающие по своему характеру неприятные ощущения в первые дни месячных;
изменение двигательной активности будущего ребенка, он становится более подвижным или, наоборот, затихает;
неприятные давящие ощущения со стороны влагалища, постоянное желание сходить в туалет.

При раннем излитии околоплодных вод у пациентки значительно уменьшается живот, падает внутриматочное давление.

Мнение эксперта

Часто за преждевременные роды принимают тренировочные схватки, которые могут появляться в третьем триместре. Это короткие сокращения матки, которые не несут угрозы прерывания.

Угроза прерывания определяется не только на основании перечисленных симптомов, но и при помощи гинекологического осмотра и обязательного ультразвукового обследования.

Если проводится кесарево сечение

Существуют определенные показания для экстренного родоразрешения путем оперативного вмешательства. Кесарево сечение при недоношенной беременности чаще всего назначается при преждевременной отслойке плаценты, поскольку при таком состоянии есть реальная угроза для жизни и матери, и будущего малыша.

Помимо этого, кесарево сечение проводится по следующим показаниям:

риск расхождения рубца на матке, образовавшегося после предыдущей операции;
предлежание плаценты;
поздний токсикоз, следствием которого стало развитие у плода гипоксии;
, возникшая, например, по причине сахарного диабета и других эндокринных нарушений;
ребенка при диагностировании проблем с его кровоснабжением.

Фетоплацентарная недостаточность

Кесарево сечение по жизненным показаниям следует проводить до начала родовой деятельности.

Также оперативное родоразрешение показано у недоношенной беременности на сроке 22 — 34 недели, так как рождение через естественные родовые пути чревато серьезными осложнениями для ребенка.

В современной медицине разработаны методики проведения таких операций с минимальным риском для женщины и малыша, появившегося на свет раньше времени.

Смотрите в этом видео о показаниях к проведению кесарева сечения:

Классификация недоношенности

Риск опасности возникновения осложнений при ранних родах определяется в зависимости от срока гестации, веса и роста новорожденного. Выделяется четыре степени недоношенной беременности:

при первой степени роды естественным путем или при помощи кесарева сечения происходят на сроке 36 – 37 недели, плод при этом должен весить не менее двух килограмм, а его длина составляет 41 — 45 см;
рождение плода на 32 — 35 неделе классифицируются как вторая степень недоношенности, вес новорожденного колеблется в пределах от двух до полутора килограмм, а его длина составляет 36 — 40 см;
третья степень определяется при прерывании в промежутке между 28-ой и 31-ой неделей гестации, при этом вес ребенка колеблется в интервале между 1 — 1,5 кг, а длина – 30 — 35 см;
самая тяжелая, четвертая степень , диагностируется при родах на сроке меньше 31 недели, когда вес недоношенного малыша не превышает одного кг, а длина составляет менее 30 см, такие дети относятся к экстремальной группе, и их выхаживание сопряжено с большими трудностями.

Сколько недель может не хватить

Современная медицина располагает широким арсеналом средств для выхаживания недоношенных детей, а Всемирная организация здравоохранения признает жизнеспособным плод весом более полукилограмма и длиной от 25 см. Но при диагнозе недоношенная беременность важно, сколько недель составляет срок гестации.

Новорожденный считается жизнеспособным, если он появился на свет на сроке более 22 недель, массой более 500 г.

Внешние признаки недоношенного ребенка

Дети, рожденные раньше положенного времени, отличаются от других и по состоянию здоровья, и по визуальным характеристикам.

К основным внешним признакам недоношенных малышей относятся:

маленькая длина и недостаточный вес;
отсутствие подкожного жирового слоя вследствие пониженного питания;
вялость, слабо выраженный сосательный рефлекс, недостаточный тонус мускулатуры;
неправильные пропорции тела, голова ребенка явно увеличена, а ножки короткие;
мягкие и подвижные кости черепа, открытый родничок;
ушные раковины отличаются мягкостью и излишней пластичностью;
наличие волосяного пушка по всему телу, в том числе и на лице;
низко расположенный пупок;
пустая мошонка у мальчиков и зияющая половая щель у девочек;
в некоторых случаях диагностируется экзофтальм (смещение кпереди одного или двух глазных яблок), который иногда сочетается с мегалоцефалией (необычное увеличение массы и размеров головного мозга);
редким признаком является недостаточное развитие ногтевых пластин.

Недоношенность нельзя определить по отдельному характерному признаку, для правильной постановки диагноза необходимо сочетание нескольких критериев.

О признаках недоношенного ребенка смотрите в этом видео:

Особенности деток и ухода за ними

Рождение недоношенного младенца требует от акушеров повышенного внимания, сразу после появления на свет проводятся следующие мероприятия:

после перерезания пуповины ребенка сразу помещают на пеленальный стол, над которым установлен обогреватель;
гигиенические процедуры должны быть проведены очень быстро;
пеленки, в которые заворачивают малыша, должны быть простерилизованы и подогреты;
перенос в специальную палату должен производиться при помощи специального кувеза, в котором поддерживается определенная температура;
малыш должен быть сразу одет в распашонку и чепчик из мягкого гипоаллергенного материала.

Если в дальнейшем состояние недоношенного младенца не вызывает опасений, и он начинает быстро набирать вес, его выписывают из роддома вместе с мамой в положенные сроки.

Но далеко не всегда преждевременные роды проходят без всяких осложнений для малыша, в тяжелых случаях требуется проведение реанимационных мероприятий. В таких случаях недоношенного малыша помещают в специальный кувез для экстренной терапии, который обеспечен системой для искусственной вентиляции легких.

Поддержание жизнедеятельности происходит при помощи следующих медицинских процедур:

Если младенец не в состоянии самостоятельно сосать молоко из материнской груди или из бутылочки, питание осуществляется через зонд. Иногда в сцеженное материнское молоко добавляются специальные компоненты для поддержания основных функций организма новорожденного.
Для недоношенного младенца важно поддержание постоянного режима тепла и влажности воздуха, который должен быть приближен к естественной среде его пребывания в утробе матери.
Состояние жизненно важных органов должно постоянно отслеживаться с помощью специальных датчиков, кроме того, должны регулярно проводиться исследования крови и мочи.
Для предотвращения проблем с дыханием проводятся специальные мероприятия по нормализации газообмена.

Прогрессом в состоянии недоношенного младенца считается момент, когда он начинает самостоятельно дышать, тогда его переводят из реанимации в отделение интенсивной терапии. Здесь он также находится в специальном кувезе до нормализации температурного обмена и полноценной работы легких и бронхов.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Очень важно, чтобы недоношенный малыш постоянно чувствовал близость матери и слышал ее голос. Для этого его чаще нужно брать на руки и подносить к груди.

Последствия недоношенной беременности

Тяжесть состояния рожденного раньше времен малыша зависит от срока гестации, массы, длины его тела и качества оказания первой медицинской помощи. Кроме того, дальнейший прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими . Если у женщины диагностирована осложненная недоношенная беременность, последствия могут быть тяжелыми, вплоть до летального исхода. Максимальный риск определяется при наличии следующих факторов:

кровотечение, ставшее причиной преждевременных родов, например, при отслойке плаценты;
нахождение плода в тазовом предлежании;
беременность близнецами;
недостаточное снабжение плода кислородом во время родов;
дистресс-синдром, то есть тяжелое поражение системы дыхания.

При тяжелом течении родов в последующем у недоношенного малыша могут проявиться следующие аномалии:

задержка физического и умственного развития;
появление признаков детского церебрального паралича;
подверженность воспалительным заболевания инфекционной этиологии;
проблемы со зрением и слухом;
нарушения репродуктивной функции у девочек.

Нужно иметь ввиду, что подобные отклонения возникают в крайне редких случаях, правильное ведение родов при недоношенности, своевременные и грамотные акушерские мероприятия сводят риск осложнений к минимуму.

Уход за недоношенным ребенком дома

После того, как новорожденный малыш начинает активно сосать материнскую грудь, и вес его достигает двух килограмм, его выписывают домой, где ему необходимо обеспечить должный уход. Правила содержания недоношенного малыша в первый месяц жизни в домашних условиях заключаются в следующем:

Поддержание оптимального микроклимата, который заключается в постоянной влажности воздуха в пределах 50 — 70% и температуры в 23 — 25 градусов. Влажность можно контролировать с помощью гигрометра и при необходимости повышать ее с помощью специальных приборов – увлажнителей воздуха.
Постоянно следить за изменением температуры тела младенца, для этого лучше использовать бесконтактный термометр.
Недоношенных следует одевать несколько теплее, чем детей, родившихся в положенное время, поскольку у них недостаточно выражен подкожный жировой слой. Одежда должна быть изготовлена только из натуральных волокон и не должна надеваться через голову.
Купать недоношенного ребенка нужно только в кипяченой воде при температуре 36 — 37 градусов.
Гулять с новорожденным можно только в конце первого месяца и при условии хорошей погоды, в мороз и ветер лучше остаться дома.
Кормить такого малыша необходимо в соответствии с рекомендациями педиатра, тщательно следя за тем, чтобы он не срыгнул съеденную порцию молока.

Кроме того, родителям необходимо строго ограничить число гостей, поскольку недоношенные дети очень подвержены инфекции.

Избежать раннего появления на свет малыша можно при регулярном посещении врача, контролем за состоянием здоровья и выполнением всех медицинских рекомендаций. Недоношенные дети могут быть полноценными и здоровыми впоследствии, но требуют серьезного ухода и реабилитации в первые три года жизни.

Полезное видео

Об особенностях ухода за недоношенным ребенком смотрите в этом видео:

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние самопроизвольные выкидыши , от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выкидыши , от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды .

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Под термином "привычный выкидыш" многие акушеры-гинекологи понимают прерывание беременности 2 и более раз.

Основные причины прерывания беременности:

Генетические.

Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.

Аномалии развития женских половых органов.

Генитальный инфантилизм.

Миома матки.

Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.

Осложненное течение беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность.

Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.

Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности.

КЛИНИКА

На Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности.

По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности.

ИНДЕКС ТОКОЛИЗА ПО БАУМГАРТЕНУ

Параметр	Оценка параметров
Параметр	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Схватки	-	Нерегулярные	Регулярные	Регулярные	Регулярные
Разрыв оболочек	-	-	Высокий боковой разрыв	Высокий разрыв	Низкий разрыв оболочек
Кровотечение	-	Следы крови	Следы крови	Следы крови	Следы крови
Открытие шейки матки (см)	1	1	2	3	4 и более

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения и др.)

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов

Постельный режим.

Психотерапия, гипноз, применение седативных средств: отвар (15:200) или настойка (по 30 капель 3 раза в сутки) пустырника, отвар валерианы (20:200 по 1 ст. ложке 3 раза в сутки). Могут быть использованы седативные препараты: триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, тазепам, нозепам по 0,01 г 2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005

г 1-2 раза в сутки.

Спазмолитические препараты: метацин 1 мл, 0,1% раствора внутримышечно, баралгин (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-4 раза в сутки), папаверин гидрохлорид (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки).

Токолитики: сульфат магния (10-12 г в/в в 5 % р-ре глюкозы),

b -миметики: (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт в/в капельно), антогонисты кальция (изоптин, нифедипин), ингибиторы простагландинов (индометацин, напроксен), 0,25% раствор новокаина (50-100 мл внутривенно капельно под контролем показателей АД).

Немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электростимуляция, электроанальгезия, иглорефлексотерапия.

Физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Острый токолиз осуществляют путем в/в введения

b -миметиков, которые действуют на b -рецепторы и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности в сроке от 28 до 37 недель и при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).

Условия применения токолитиков: наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод), необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие шейки матки не более 2-4 см.

Противопоказания к применению токолитиков - тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Применение

b -миметиков – партусистена, бриканила, ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в минуту в течение 4-12 час. В случае положительного эффекта, за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата, его начинают давать внутрь. Партусистен и бриканил - в дозе 0,5 мг 4-6 раз в сутки или по 0,25 мг через 2-3 ч. Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.

Минитоколиз осуществляют с 13-14 недель беременности. b -миметики дают в микро дозах в таблетках (по 1 табл. в сутки, разовая доза 1/2, 1/3 табл.).

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1 день, по 2 мг 3 раза на 2-ой день, по 2 мг 2 раза на

3-й день)

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.

К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:

беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока;

смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день;

следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру и др.;

контролировать состав крови, мочи, мазков, 1 раз в 5 дней делать посев из шейки матки на микрофлору;

с профилактической целью – санация влагалища.

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:

продление беременности до 36-37 недель, рост массы плода до 2500 г;

появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции;

признаки страдания плода (тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода).

Ведение преждевременных родов

Вопрос о ведении родов должны решать индивидуально в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением головки. Необходимо широко применять спазмолитические препараты и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде следует избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать анальгин, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и перинеотомию. Преждевременные роды проводят под кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. Во II периоде родов проводят профилактику кровотечения путем внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно в течение 1-ой минуты после рождения, после чего, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного. На родах должен присутствовать педиатр. Лечение недоношенных детей следует проводить в кювезе.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. Крик - тонкий (писклявый).

Оценку зрелости плода можно проводить по специальным шкалам (шкала ВОЗ, 1976). Для оценки функции дыхания у новорожденного широко используют шкалу Сильвермана

.

У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Просмотров