Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. Гипертония при беременности: лечение и профилактика Противопоказания для беременности при гипертонической болезни

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Эклампсия (O15)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года Протокол №19

Название протокола: Артериальная гипертензия у беременных

Артериальная гипертензия - определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.

Степени гипертензии
· легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140-149 мм.рт.ст..
· умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100-109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150-159 мм.рт.ст..
· тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше.

Код (ы) МКБ-10:
О10 Существовавшая ранее гипертензия,осложняющая беременность,роды и послеродовой и послеродовой период
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
О15 Эклампсия

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - Артериальное давление
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АПФ - Ангиотензинпревращающего фермента
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
БРА - Блокаторы рецепторов ангиотензина
ДАД - Диастолическое артериальное давление
ДПА - Доплерометрия пупочное артерии
ИАЖ - Индекса амниотической жидкости
ИМТ - Ииндекс массы тела
КТГ - Кардиотокография
МО - Медицинская организация
ОАК - Общий анализ крови
ПМСП - Первичная медико-санитарная помощь
РК - Республика Казахстан
РКИ - Рандомизированное клиническое испытание
САД - Систолическое артериальное давление
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭХО КГ - Эхокардиография

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2014/2015 г.).

Пользователи протокола : акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Достоверность доказательств:
Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b).
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.

Классификация

Клиническая классификация:
· х роническая артериальная гипертензия - гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
· г естационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода.
· п реэклампсия -это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче.
· т яжёлая преэклампсия - преэклампсия с тяжёлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня печёночных ферментов).
· э клампсия -судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)
· HELLP синдром - повышение активности печёночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· головная боль;
· тошнота, рвота;
· боли в эпигастрии, правом подреберье;
· отеки;
· снижение мочеотделения.
Анамнез: в анамнезе возможно указание на наличие гипертензии вне беременности/или при предыдущих беременностях.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· артериальная гипертензия;
· отеки;
· протеинурия;
· нарушение зрения;
· рвота;
· клонус (судорожные подёргивания отдельных групп мышц);
· болезненность при пальпации печени.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и
· сбор жалоб анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (оценка состояния беременной, повышение АД, пульс);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
· количественное определение белка в разовых порциях мочи или суточная протеинурия;
· биохимический анализ крови (определение трансаминаз и билирубина, креатинин);
· кардиотокография плода, биофизический профиль плода, доплерометрия пупочной артерии.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· осмотр глазного дна при подозрении на внутримозговое кровоизлияние;
· УЗИ органов брюшной полости при подозрении на патологию печени, почек;
· ЭХО КГ при хронической артериальной гипертензии;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (АД);
· определение протеинурии (тест-полоски).

Инструментальные исследования:
· КТГ плода;
· Биопрофиль плода;
· Допплерометрия сосудов пуповины.

При наличии тяжелой гипертензии, преэклампсии обязателен мониторинг за состоянием внутриутробного плода. Кратность исследования определяется тяжестью гипертензии, наличием преэклампсии, данными предыдущего исследования оценки состояния плода.

Показания для консультации узких специалистов: только при наличие показаний.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
Количественное определение белка в моче :
· в разовой порции мочи - более 0,3 г/л;
· суточная протеинурия - протеинурия в суточной моче более 0,3 г\с.
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов - тромбоциты ниже 100 x 10 6 г/л;
Биохимический анализ крови - повышение уровня печёночных ферментов более чем в 2 раза от нормы (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л при норме АСТ 0-30 МЕ/л, АЛТ 0-20 МЕ/л)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица № 1. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у беременных

Нозологические формы	Хроническая артериальная гипертензия	Гестационная гипертензия	Преэклампсия
Анамнез, АД	Существует до беременности	Возникает после 20 недель беременности	Возможно при предыдущей беременности, Возникает после 20 недель беременности
Протеинурия	Менее 0,3 г\л	Менее 0,3 г\л	Более 0,3 г\л
анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, уровень тромбоцитов)	Как правило в норме	Как правило в норме	Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение трансаминаз более чем в 2 раза, крайне редко НЕLLР-синдром.
Состояние внутриутробного плода	Чаще удовлетворительное	Чаще удовлетворительное	Возможна ЗВУР

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

выявление беременных с артериальной гипертензией в т.ч. с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации.

Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана противосудорожная терапия с использованием сульфата магния.

Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии :
Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода.
Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации.
Мониторинг плода при хронической гипертензии
Женщины с хронической гипертензией должны пройти ультразвуковое исследование роста плода и обследование объема околоплодных вод, а также доплерометрию пупочной артерии между 28-30 неделей и 32-34 неделей. Если результаты являются нормальными, то не надо повторять эти мероприятия после 34 недель, за исключением случаев других клинических показаний.
Женщины с хронической гипертензией должны проходить только кардиотокографию при аномальной активности плода.
Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)

Ведение беременности и родов при гестационной гипертензии.

Степень гипертензии			Тяжелаягипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация	Нет	Да	Да (до АД 159/109 мм.рт.ст или ниже)
Лечение	Нет	первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст	Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального . систолического артериального
Измерение АД	Не более одного раза в неделю	По меньшей мере, два раза в день	По меньшей мере, четыре раза в день
Исследование на протеинурию	При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.	При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.	Ежедневное использование количественного определения белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.
Анализ крови	Только для рутинного пренатального ухода	Анализ функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина. Не проводить дальнейший анализ крови в случае отсутствия протеинурии в последующих посещениях врача	Анализ при поступлении и наблюдение в течение недели: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина.
Мониторинг плода	УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии до 34 недель. В случае нормы повторные исследования по показаниям. КТГ при аномальной активности плода Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)		При запланированном консервативном лечении тяжёлой гестационной гипертензии необходимо При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. . вагинальное кровотечение . боль в животе Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плодадолжны быть запланированы
Сроки родоразрешения: Не обеспечивать роды до 37 недель женщинам с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., с антигипертензивным лечением или без него. Для женщин с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель с антигипертензивным лечением или без него, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально. Обеспечить роды женщинам с резистентной (устойчивой)гестационной гипертензией после завершения курса кортикостероидами (при необходимости).
Интранатальная помощь Ведение второго этапа родов

Ведение беременности и родов при преэклампсии

Степень гипертензии	Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.)	Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.)	Тяжелая гипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация	да	Да	Да
Лечение	Нет	Метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст	Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст
Измерение АД		По меньшей мере, 4 раза в день	Более 4 раз в день, в зависимости от клинического состояния
Исследование на протеинурию		Не повторять количественный анализ протеинурии	Не повторять количественный анализ протеинурии
Анализ крови	Наблюдение с использование следующих анализов два раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина	Наблюдение с использование следующих анализов три раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина	Наблюдение с использование следующих анализов три раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина
Мониторинг плода	При запланированном консервативном лечении необходимо . УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. Показания для повторного КТГ: . изменения в движении плода . вагинальное кровотечение . боль в животе . ухудшение материнского состояния Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плода должны быть запланированы
Сроки родоразрешения: Возможно пролонгирование беременности до 34 недель, при тяжелой преэклампсии, при выполнении следующих условий: · тяжёлая гипертензия поддается лечению · не нарастает тромбоцитопения, не увеличиваются АЛТ, АСТ · не ухудшается состояние внутриутробного плода · нет симптомов органной недостаточности · нет HELLP-синдрома Клинические и лабораторные критерии необходимости элективных родов до 34 недель должны быть тщательно задокументированы. Беременные с тяжелой преэклампсией родоразрешаются в течение 24-48 часов. Предложить роды женщинам с преэклампсией и умеренной или легкой гипертензией на 34-36 недели, в зависимости от материнского и внутриутробного состояния, факторов риска и наличия неонатальной интенсивной терапии. Родоразрешать пациенток с преэклампсией после достижения 37 недель.
Интранатальная помощь Артериальное давление во время родов необходимо измерять: . 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией . непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией. продолжать гипотензивную терапию во время родов. Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям Медицинская помощь во время эпидуральной анальгезии Предварительно не загружать женщин с тяжелой преэклампсией жидкостями, вводимыми внутривенно до установления низкой дозы эпидуральной анальгезии и комбинированной спинальной эпидуральной анальгезии. Ведение второго периода родов Не ограничивать продолжительность второго периода родов: . у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией . если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией. Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению.
Кесарево сечение в сравнении со стимуляцией родов выбрать метод родов для женщин с тяжёлой гипертензией, тяжёлой преэклампсией или эклампсией в зависимости от клинических показаний и согласия женщины
Баланс жидкости и увеличение объема Не использовать увеличение объема при инфузонной терапии у женщин с тяжёлой преэклампсией, за исключением случаев, когда гидралазин является пренатальным гипотензивным средством. У женщин с тяжёлой преэклампсией ограничить введение жидкости до 80 мл/час, за исключением случаев потери жидкости (например, кровотечение).

Медикаментозное лечение:

Противосудорожные препараты при тяжелой гипертензии/тяжелой преэклампсии: Необходимо рассмотреть вопрос о введении сульфата магния внутривенно женщинам с тяжёлой преэклампсией в условиях интенсивной терапии, если у женщины запланированы роды в течение 24 часов.
При рассмотрении возможности лечения сульфатом магния нужно учитывать следующие особенности тяжелой преэклампсии:
Тяжёлой гипертензии и протеинурия, или легкая или умеренная гипертензия и протеинурия с одним или более:
· симптомами сильной головной боли;
· проблемами со зрением, таких, как затемнение или мигание перед глазами;
· сильная боль под ребрами или рвота;
· отек диска зрительного нерва;
· признаки сокращения мышц (3 ритма);
· чувствительность печени при пальпации;
· синдром HELLP;
· падение количества тромбоцитов ниже 100 × 10 9 на каждый литр;
· нарушение печеночных ферментов.
Использовать следующий режим введения сульфата магния:
· нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с последующим введением 1г/час в течение 24 часов;
· магния сульфата - 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час сухого вещества в течение 24 часов. При наличии судорог вводится дополнительная доза 2-4 г сухого вещества в течение 5 минут;

Гипотензивные препараты :
· α-адреномиметики - метилдопа;
· β-блокаторы - атенолол, небиволол;
· α и β-блокаторы - лабеталол (после регистрации в РК);
· блокаторы кальциевых каналов - нифедипин;
· α-адреноблокаторы - урапидил;
· периферические вазодилататоры - гидралазин (после регистрации в РК).
Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести гипертензии индивидуально!

Кортикостероиды.
При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано:
· дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4;
· или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2.
Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель.

Немедикаментозное лечение:
При хронической артериальной гипертензии - соблюдать диетический низкий уровень потребления натрия за счет сокращения, либо за счет замены поваренной соли.

Другие виды лечения : нет.

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение систолического и/или диастолического АД/достижение целевого уровня АД;
· отсутствие гипертонических кризов;
- сохранение/улучшение качества жизни

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· преэклампсия с артериальной гипертензией любой степени;
· тяжелая гипертензия.

Показания для плановой госпитализации:
· умеренная гипертензия.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Снижение рисков гипертензивных нарушений во время беременности.
Консультирование по тревожным признакам:
· сильная головная боль;
· проблемы со зрением, такие как затемнение и мелькание перед глазами;
· сильная боль в подреберье;
· рвота;
· внезапные отеки лица, рук или ног.
Прием ацетилсалициловой кислоты:
· женщинам с высоким риском развития преэклампсии показан прием 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 недель до родов.
Беременные женщины с высоким риском развития преэклампсии:
· гипертензивное заболевание во время предыдущей беременности;
· хроническое заболевание почек;
· аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром;
· диабеты 1 или 2 типа;
· хроническая гипертензия;
· женщинам с одним и более умеренным фактором риска развития преэклампсии рекомендовать 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 до родов недель беременности;
Факторы, указывающие на умеренный риск:
· первая беременность;
· возраст 40 лет или старше;
· интервал между беременностями более 10 лет;
· ИМТ 35 кг/м² или более на первом приеме;
· отягощенный семейный анамнез по преэклампсии;
· многоплодная беременность.

Дальнейшее ведение:
Женщинам с хронической гипертензией после родов необходимо:

· поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм.рт.ст.;
· продолжать пренатальное гипотензивное лечение;
· при необходимости пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
· если женщина принимала препарат метилдопа для лечения хронической гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов, и возобновить гипотензивное лечение, которое принималось до беременности.
· через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об артериальной гипертензии.
Планирование последующей беременности
· прекратить гипотензивное лечение женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если у них обнаружена беременность (желательно в течение первых 2 дней) и предложить альтернативные варианты;
Женщинам с гестационной гипертензией после родов:
· измерять артериальное давление ежедневно;
· рассмотреть вопрос о сокращении гипотензивного лечения, если артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.;
· если женщина принимала метилдопу для лечения гестационной гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов;
· женщинам с гестационной гипертензией, которые не получали гипотензивное лечение и родившие ребенка, начать антигипертензивное лечение, если их артериальное давление выше 149/99 мм.рт.ст.;
· предоставить женщинам, страдавшим гестационной гипертензией и продолжавшим получать гипотензивное лечение, через 2 недели после перехода на общественный (внебольничный) уход медицинское заключение;
· через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об гестационной гипертензии.
· если гипертензия сохраняется в течении 6-8 недель, то показана консультация специалиста по гипертензивным состояниям (кардиолог).
Послеродовое обследование, наблюдение и лечение
Преэклампсия.
Женщинам с преэклампсией, которые не получали гипотензивное лечение, в послеродовом периоде необходимо проводить контроль артериального давления:
· по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится в стационаре
· если у женщины на 3-5 день АД было повышенным, то в последующем необходим контроль АД через день до достижения нормального уровня.
· женщинам с преэклампсией, которые не получали антигипертензивное лечение и родившим ребенка необходимо начать антигипертензивное лечение, если артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. или выше.
При каждом измерении АД уточнять жалобы о сильной головной боли и боли в эпигастрии.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение необходимо измерять артериальное давление:
· по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится на стационаре, каждые 1-2 дня до 2 недель после выписки из стационара.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение:
· продолжать пренатальное гипотензивное лечение.
· рассмотреть вопрос о сокращении антигипертензивного лечения, если их артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.
· сократить гипотензивное лечение, если их артериальное давление падает ниже 130/80 мм.рт.ст.
Если женщина принимала метилдопу для лечения преэклампсии, необходимо прекратить принятие этого препарата в течение 2 дней после родов.
Критерии выписки:
· никаких симптомов преэклампсии;
· уровень артериального давления с лечением или без него 149/99 мм.рт.ст. или ниже;
· улучшенные или стабильные результаты анализа крови.
При выписке даются рекомендации включающие:
· контроль артериального давления, коррекция гипотензивной терапии
· самостоятельный мониторинг симптомов
· повторные осмотры через 2, 6-8 недель после родов. При сохраняющейся гипертензии осмотр специалиста по гипертензивным состояниям
Гематологический и биохимический мониторинг
Женщинам с преэклампсией на фоне легкой или умеренной гипертензии необходимо:
· измерять количество тромбоцитов, трансаминаз и креатинина сыворотки крови в течении 48-72 часов после родов;
· при нормальных результатах повторное исследование не показано;
· если биохимические и гематологические показатели улучшаются, но остаются в пределах аномальной нормы, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям во время послеродового обследования (6-8 недель после родов);
· если биохимические и гематологические показатели не улучшаются по отношению к нормам беременности, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям;
· женщинам с преэклампсией необходимо пройти мочевой индикаторный анализ при послеродовом обследовании (6-8 неделя после родов);
· в послеродовом периоде, если креатинин находится в пределах нормы, не надо измерять баланс жидкости;
· женщинам с преэклампсией с сохраняющейся протеинурией в послеродовом периоде (6-8 недель после родов), назначается дополнительное обследование функции почек и направление к нефрологу через 3 месяца после родов.
Консультации и последующий уход
Долгосрочный риск сердечнососудистых заболеваний
Сказать женщинам, у которых была гестационная гипертензия или преэклампсия, и их лечащим врачам, что эти заболевания связаны с повышенным риском развития высокого артериального давления и их последствиями в дальнейшей жизни.
Тромбофилия и риск преэклампсии
Не следует рутинно делать скрининг для выявления тромбофилии женщинам, у которых была преэклампсия.
Риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности
Информировать женщин, имевших гестационную гипертензию, что их риск развития:
· гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 6 (16%) беременностей до 1 из 2 (47%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно колеблется от 1 из 50 (2%) до 1 из 14 (7%) беременностей;
Сказать женщинам, имевшим преэклампсию, что их риск развития:
· гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 8 (13%) беременностей до 1 из 2 (53%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 6 (16%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 4 (25%) беременностей, если их преэклампсия была осложнена тяжелой преэклампсией, синдромом HELLP или эклампсией, приведшей к преждевременным родам до 34 недель, и примерно 1 из 2 (55%) беременностей, если эклампсия привела к преждевременным родам до 28 недель.
Интервал между беременностями и повторение гипертензивных нарушений во время беременности:
· у женщин, имевших преэклампсию, риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности возрастает при интервале между беременностями более 10 лет;
· индекс массы тела и повторение гипертензивных нарушений во время беременности: Посоветовать женщинам с ИМТ 30 и более, имевшим преэклампсию, достигнуть и поддерживать индекс массы тела в пределах нормы.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),August 2010 (revised reprint January 2011). 2) Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane. 3) Management of Eclampsia.RCOG Guidelines. 4) Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team 5) Pre–eclampsia - study group recommendations. RCOG Guidelines. 6) Sibai B. M., Spinnato J. A., Watson D. L., Hill G. A., Anderson G. D. Pregnancy outcome in 303

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Сакиева Ханшайым Жарасовна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
2) Патсаев Талгат Анапиевич - доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком.
3) Ан Зоя Николаевна - АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог.
4) Бапаева Гаури Биллахановна - руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5) Искаков Серик Саятович - факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».
6) Ли Сергей Юрьевич - врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
7) Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
8) Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

_______________________________________________________________________________

Приложение 1

Амбулаторное измерение уровня АД

При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры:
· позволить пациенту посидеть в течение 3-5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД.
· АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1-2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости.
· При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД.
· Используйте манжету стандартного размера (12-13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно).
· Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента.
· При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно.
· В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий.
· У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии.
· При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд).

_________________________________________________________________________________

Алгоритмы оказания медицинской помощи при гипертензивных состояниях

Алгоритм №1: Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности

Алгоритм №3 Хроническая гипертензия

Алгоритм №4 Гипертензия у беременных/гестационная гипертензия

# Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

АГ — повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и выше или подъем АД по сравнению с его значениями до беременности или в 1 триместре: систолического АД — на 25 мм рт. ст. и более, диастолического – на 15 мм рт. ст. и более от нормального при 2 последовательных измерениях с интервалом не менее 4 часов или однократно зарегистрированное диастолическое АД более 110 мм рт. ст.

Синонимы: Артериальная гипертония, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), нейроциркуляторная астения, симптоматические гипертонии.

Стадии АГ по классификации ВОЗ

1 стадия – АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.

11 стадия – АД от 160/100 до 179/109

111 стадия – АД от 180/110 и выше.

Причины АГ у беременных

Состояния, приводящие к формированию АГ:

• гипертоническая болезнь-90%,
• заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и др.),
• эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко — Кушинга и др.),
• нейрогенные нарушения (гипоталамический синдром),
• гестоз.

Патогенез

— наследственная предрасположенность,

— недостаточная выработка в плаценте 17-оксипрогестерона,

— чувствительность сосудов к ангиотензину 11,

— активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,

— кортиковисцеральная АГ,

— эндотелиальная дисфункция,

— иммунологическая теория АГ у беременных.

Клинические варианты течения АГ во время беременности

1. Типичное течение: снижение АД в 1 триместре и повышение в конце 11 и в 111 триместре,
2. Атипичное течение:

а) с повышением в1, или 11, или 111 триместре гестации,

б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности,

в) с присоединением гестоза.

1. Кризовое течение ГБ.

Диагностика

Анамнез: повышение АД до беременности, наличие факторов риска (табакокурение, наличие ЭГП, наследственность).

Жалобы: утомляемость, головные боли, сердцебиение, нарушение сна, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, носовые кровотечения и др.

Физикальные исследования: Индекс массы тела женщины более 27 кг/м2, аускультация АГ, признаки гипертрофии левого желудочка.

Лабораторные исследования: анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование суточной мочи на белок; биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты); клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, формула). ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек и надпочечников, исследование глазного дна.

Осложнения беременности

— выкидыш, аборт, преждевременные роды,

— гестоз,

— СЗВУР плода,

— гипоксия плода,

— акушерские кровотечения.

Степени риска беременности и родов (Шехтман М.М.):

1ст.минимальная — осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение ГБ менее чем у 20% больных,

2ст.выраженная – осложнения беременности встречаются в 50%,

3ст.максимальная – у большинства женщин возникают осложнения беременности, более 50% и беременность опасна для здоровья и жизни женщины.

Акушерская тактика:

Беременность противопоказана (приказ №736 от03.12.2007г.):

1. ГБ 11Б-111стадии,
2. ГБ при отсутствии эффекта от адекватной проводимой терапии (адекватность гипотензивной терапии оценивается консилиумом).

Ведение беременности с АГ:

• Выделение в группу риска;
• Показания для госпитализации:

1. Обследование и решение вопроса о сохранении беременности при наличии 1- 11А стадии заболевания,
2. Прерывание беременности или лечение при отказе женщины прервать беременность при 11Б или 111 стадии заболевания,
3. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
4. Акушерские осложнения (гипоксия плода, гестоз и др.),
5. Дородовая госпитализация при сроке 37- 38 недель для обследования и решения вопроса о методе родоразрешения.

• Лечение АГ;
• Профилактика акушерских осложнений.

Немедикаментозное лечение:

Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ.

— устранение эмоционального стресса,

— изменение режима питания,

— разумная физическая активность,

— режим дневного отдыха «bed rest»,

— контроль факторов риска прогрессирования АГ,

— ограничение соли до 5г в сутки,

— ограничение жиров при избыточной массе тела.

Медикаментозная терапия:

Препараты 1 линии.

• Альфа-адреномиметики (метилдопа, он же допегит 500мг 2-4раза в сутки, клонедин, реже клофелин с индивидуальным подбором дозы);

Препараты 2 линии.

• Селективные бета-адреноблокаторы (корвитол, атенолол, метопролол 25-100мг, небилет);
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (не ранее 18 недель беременности): нифедипин 20-40 мг в сутки, амлодипин 2,5- 10мг в сутки, верапамил 120-240 мг;

Препараты 3 линии.

• Альфа – адреномиметики + препараты 2 линии.

Гипотензивная терапия проводится в зависимости от типа гемодинамики:

При гиперкинетическом типе – бета — адреноблокаторы: корвитол, атенолол, метапролол, небилет.

При эукинетическом типе – альфа — адреномиметики: допегит, клофелин; бета-блокаторы: корвитол, атенолол; антагонисты кальция: нифедипин, верапамил;

гипокинетическом типе – альфа – адреномиметики: допегит, клофелин; блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил.

Показания к досрочному родоразрешению:

— рефрактерная к терапии АГ,

— осложнения со стороны органов – мишеней: инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;

— тяжелые формы гестоза и их осложнения: преэклампсия, эклампсия, кома, ОПН, отек легких, ПОНРП, HELLP- синдром;

— ухудшение состояния плода: гипоксия, СЗВУР 3 степени.

Роды через естественные родовые пути ведут в стационаре высокой степени риска, совместно с анестезиологом, с заключением кардиолога и окулиста. В активную фазу родов (открытие шейки матки на 3- 4 см) после введения спазмолитиков показана ранняя амниотомия. В родах проводится поэтапное обезболивание (спазмолитики, аналгетики, перидуральная анестезия), вводятся антигипоксанты, средства, улучшающие маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток; по показаниям гипотензивная терапия. При АД выше 160/ 100 мм рт. ст. показана управляемая нормотония (ганглиоблокаторами), при неэффективности — выключение потужного периода акушерскими щипцами при головном предлежании или экстракция плода за тазовый конец при наличии условий. Профилактика кровотечения в конце 11 и 111 периодах родов, продолжить в послеродовом периоде (в/ в капельно окситоцин), каждые 15 мин контроль АД и состояния родильницы.

В послеродовом периоде продолжают лечение АГ. При выписке из родильного дома – индивидуальный подбор контрацепции, передача патронажа в женскую консультацию.

Беременность – это, пожалуй, самое необычное состояние в жизни любой женщины. Оно сопровождается различными изменениями в организме, которые каждый переносит по-разному. Но в каждом случае, беременность – это высокая нагрузка на все органы и системы.

Артериальная гипертония (гипертензия) – это повышение систолического артериального давления выше 140 мм.рт. ст., а диастолического артериального давления выше 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих гипертензивные препараты (препараты, повышающие артериальное давление).

Учтите, что сейчас вы «думаете» за двоих, поэтому нельзя самостоятельно повышать/понижать дозу лекарств, отменять их прием, потому что «стало лучше» (лучше стало, потому что препарат циркулирует в крови, как только он полностью выведется, случится резкий скачок давления, который опасен, прежде всего, для ребенка). Также не следует выбирать препарат из «безопасных» лекарств по своему усмотрению. Назначению препарата делается на основании многих показателей, и прием подлежит врачебному контролю.

Неотложная помощь во время беременности:

При повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. ситуация требует экстренного дополнительного лечения.

Нифедипин 10 мг (блокатор медленных кальциевых каналов) под язык по 1 таблетке, при недостаточном эффекте возможно применение до 3-х таблеток в сутки. Принимать таблетки лучше лежа, учитывая, что после нифедипина может закружиться голова.

Магнезиальная терапия. Сульфат магния (сернокислая магнезия) – это препарат, относящийся к группе противосудорожных, но также обладает гипотензивным (понижающим давление) эффектом. Магнезия вводится внутривенно, иногда введение начинают с болюсного введения (быстрое введение в вену), а продолжают капельным введением. Количество препарата, длительность способ введения определяет врач.

Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) применяются в редких случаях, когда остальные препараты оказались неэффективны. Нитраты сильно расширяют сосуды и тем самым снижают артериальное давление, вводятся они внутривенно капельно, очень медленно (примерно 4 – 6 капель с минуту), чтобы избежать коллапса и опасности нарушения кровотока плода.

Осложнения беременности со стороны матери

Некупируемый гипертонический криз.
- Развитие острой сердечной недостаточности или декомпенсация хронической сердечной недостаточности (вплоть до отека легких и отека мозга).
- Развитие нарушений ритма (пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и другие).
- Развитие преэклампсии и эклампсии.
- Повышение риска отслойки нормально расположенной плаценты.
- Риск отслойки сетчатки глаз.

Осложнения со стороны плода

У матерей со стойким повышением АД, а тем более с давней артериальной гипертонией, чаще наблюдается хроническая гипоксия плода. Гипоксия плода ведет ко многим патологическим состояниям: повышению риска самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, задержке внутриутробного развития и критическим нарушениям кровоснабжения плода вплоть до антенатальной гибели плода.

Роды

Роды у матери с артериальной гипертонией могут быть самостоятельными или оперативными.

При компенсированном состоянии гемодинамики (нормальные показатели артериального давления и пульса), отсутствии признаков сердечной недостаточности и присоединения симптомов преэклампсии (к гипертонии присоединяются отеки и появление белка в моче) разрешены самостоятельные роды.

Особенность ведения родов состоит в тщательном контроле показателей гемодинамики и ведении родов на фоне продленной лечебно – эпидуральной анестезии (ЛЭА). ЛЭА – это метод обезболивания родов, который заключается в том, что в эпидуральное пространство (в поясничном отделе позвоночника) вводят местный анестетик (чаще всего нарокаин) и оставляют катетер. Далее, при ослаблении анестезии (через 2 – 3 часа) можно повторить введение анестетика через катетер. Перед каждым введением анестетика производится контроль артериального давления и пульса, а также внутреннее акушерское исследование. Если женщина находится на пороге потуг, присутствует полное раскрытие маточного зева, то анестезию не проводят, опасаясь «выключить» схватки и ослабить контроль роженицы за процессом изгнания плода.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения показано:

1) по экстренным показаниям (родоразрешение по экстренным показаниям может быть произведено в любом сроке от 22 недель).

Некупируемый гипертонический криз , который угрожает жизни матери (отек мозга, отек легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности, критические аритмии) и ребенка (декомпенсация хронической гипоксии плода).

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (гипертония не является непосредственной причиной преждевременной отслойки плаценты, но нестабильное АД с частыми повышениями может служить провоцирующим фактором).

- Развитие тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии (преэклампсия чаще развивается не на фоне полного здоровья, а у женщин с хроническими заболеваниями, в первую очередь это артериальная гипертония и болезни почек).

Приступ эклампсии.

Аномалии родовой деятельности (опять же, учитывая наличие нескольких хронических заболеваний, таки пациентки гораздо чаще имеют аномалии родов деятельности, которые не поддаются коррекции).

- Задержка развития плода II – III степени, нарушение кровотока в пуповине плода/плодов, дистресс - синдром плода (это осложнение достоверно чаще встречается у матерей с нелеченной или трудноконтролируемой артериальной гипертонией).

2) В плановом порядке (плановое кесарево сечение проводят ближе к сроку предполагаемых родов).

Наличие дистрофических изменений на глазном дне вследствие длительно текущей артериальной гипертонии (показания для операции в данном случае выставляет окулист на основании картины осмотра глазного дна).

Наличие рубца на матке после кесарева сечения в сочетании с артериальной гипертонией.

Нужно ли обследование и лечение новорожденного?

Новорожденный сначала оценивается по общим стандартам (шкала Апгар), а затем находится под наблюдением неонатолога. При наличии хрипов в легких, ослабления дыхания, шумов в сердце и других признаков неблагополучия показано дообследование (рентгенография легких, эхокардиоскопия и другие). При наличии неврологической симптоматики (последствия гипоксии во время беременности и родов) показана консультация невролога.

В целом, если мама грамотно наблюдалась и не принимала запрещенных препаратов, такие детки не имеют кардинальных различий в здоровье с остальными новорожденными.

Прогноз

При соблюдении рекомендаций, регулярном самоконтроле и положительном психологическом настрое прогноз относительно благоприятный. При вступлении в беременность с нелеченной артериальной гипертонией, при наличии злокачественных форм гипертонии, несоблюдении рекомендаций прогноз сомнительный и неблагоприятный как со стороны матери, так и со стороны плода.

Если наследственность или другие факторы «наградили» вас повышением артериального давления, но вы твердо настроены выносить и родить малыша, то многое зависит от вас. Колоссальная часть лечения – это образ жизни и самоконтроль, а лекарственные препараты и регулярное наблюдение вашего врача помогут сохранить положительный результат. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.

Гимнастика, эффективно снижающая давление

Артериальная гипертензия – это стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм. рт. ст. и выше.

Степени тяжести

1. Первая степень : повышение артериального давления до 140/90-159/99 мм. рт. ст.;
2. Вторая степень : повышение артериального давления до 160/100-179/109 мм. рт. ст.;
3. Третья степень : повышение артериального давления до 180/110 мм. рт. ст. и выше.

Этапы планирования беременности

1. Полное клинико-лабораторное и инструментальное ;
2. Консультация терапевта;
3. Консультации узких специалистов;
4. Решение вопроса о возможности вынашивания ребенка;
5. Коррекция антигипертензивной терапии.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование:

1. Общий анализ крови;
2. Определение уровня глюкозы в крови;
3. Общий анализ мочи (контроль белка, эритроцитов и глюкозы в моче);
4. Биохимический анализ крови;
5. Анализ мочи по Нечипоренко;
6. Определение клубочковой фильтрации;
7. Регулярный суточный контроль артериального давления;
8. УЗИ почек;
9. УЗИ органов брюшной полости;
10. УЗИ сердца при подозрении на гипертрофию миокарда.

Консультация узких специалистов:

1. Консультация окулиста с обязательным исследованием глазного дна;
2. Консультация невропатолога при подозрении или наличии признаков энцефалопатии и отека мозга;
3. Консультация эндокринолога при подозрении на наличие эндокринной патологии;
4. Консультация уролога при подозрении или наличии поражения почек.

Консультация терапевта

важно Консультация терапевта при планировании беременности должна быть обязательной. Доктор с участием других специалистов должен решить вопрос о наличии или отсутствии противопоказаний к беременности.

1. Допегит;
2. Бета-блокаторы (тразикор, вискен);
3. Альфа-бета-блокаторы (лабетолол);
4. Верапамил;
5. Клофелин;
6. Альфа-блокаторы (празозин);
7. Нифедипины.

Дозировка препаратов подбирается индивидуально только лечащим доктором!

Препараты, противопоказанные при беременности:

1. Препараты раувольфии;
2. Диуретики в третьем триместре (при экстренных ситуациях, требующих немедленного выведения жидкости из организма, применение возможно);
3. Ингибиторы АПФ в третьем триместре.

Ведение беременности при артериальной гипертензии

В течение всей беременности женщина должна находиться под пристальным вниманием не только акушера-гинеколога, но и терапевта и других узких специалистов. В обязательном порядке проводится постоянный контроль артериального давления, выполнение , контроль УЗИ, КТГ и допплерометрии для наблюдения за состоянием плода. При необходимости проводится дополнительная коррекция приема антигипертензивных препаратов.

Трижды за беременность женщина обязательно обследуется в стационаре:

1. Первый триместр беременности (8-11 недель). Целями госпитализации являются повторное решение вопроса о возможности сохранения беременности, коррекция лечения, определение дальнейшей тактики ведения беременности;
2. 26-32 недели (период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему). Проводится коррекция лечения и определение возможности дальнейшего сохранения беременности;
3. 36-37 недель. Проводится подготовка к родам и решается вопрос о способе родоразрешения.

Показания к экстренной госпитализации:

1. Гипертонический криз;
2. Отек легких;
3. Признаки отека мозга;
4. Ухудшение зрения;
5. Ишемическая атака.

Родоразрешение при артериальной гипертензии

информация Артериальная гипертензия не является показанием к кесареву сечению, оперативное родоразрешение проводится только по акушерским причинам или в случае осложнений, препятствующих ведению второго периода родов.

Оптимально ведение родов с использованием эпидуральной анестезии под постоянным контролем артериального давления.

К числу наиболее распространенных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальную гипертензию выявляют у 5% беременных. Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз, в 15-25% - гипертоническая болезнь, в 2-5% - вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов.

Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отличается от гипертонической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Лечение

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая анаприлин, клофелин, метилдофа; вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество "склеенных" склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.